Functioning and disability

Ce questionnaire se rapporte aux difficultés causés par votre état de santé. Par état de santé, je veux dire une maladie ou un malaise, ou tout autre problème de santé qui peut être de courte durée ou chronique, une blessure, des problèmes mentaux ou émotionnels et des problèmes liés à l’alcool ou aux drogues. Réfléchissez à la période des 30 derniers jours et répondez aux questions en pensant aux difficultés que vous avez eues en effectuant les activités suivantes. Pour chaque question, merci de ne donner qu’une seule réponse.
Durant les 30 derniers jours, combien de difficultés avez-vous eues pour :

This questionnaire asks about difficulties due to health conditions. Health conditions include diseases or illnesses, other health problems that may be short or long lasting, injuries, mental or emotional problems, and problems with alcohol or drugs. Think back over the past 30 days and answer these questions, thinking about how much difficulty you had doing the following activities. For each question, please circle only one response.
In the past 30 days, how much difficulty did you have in:

Aucune
/None

Légère
/Mild

Modérée
/Moderate

Sévère
/Severe

Extrême, ne peut pas faire
/Extreme or cannot do

Être debout pour de longues périodes comme 30 min?

Standing for long periods such as 30 minutes?

0

1

2

3

4

Vous occuper de vos responsabilités ménagères?

Taking care of your household responsibilities?

0

1

2

3

4

Apprendre une nouvelle tâche ou par ex. découvrir un nouveau lieu?

Learning a new task, for example, learning how to get to a new place?

0

1

2

3

4

À quel point est-ce un problème de vous engager dans des activités communautaires (par ex. fêtes, activité religieuse ou autre) de la même façon que les autres?

How much of a problem did you have joining in community activities (for example, festivities, religious or other activities) in the same way as anyone else can?

0

1

2

3

4

À quel point avez-vous été émotionnellement affecté(e) par votre état de santé?

How much have you been emotionally affected by your health problems?

0

1

2

3

4

Vous concentrer sur une tâche pendant dix minutes?

Concentrating on doing something for ten minutes?

0

1

2

3

4

Marcher une longue distance comme 1 kilomètre?

Walking a long distance such as a kilometre [or equivalent]?

0

1

2

3

4

Laver votre corps tout entier?

Washing your whole body?

0

1

2

3

4

Vous habiller?

Getting dressed?

0

1

2

3

4

Avoir à faire à des personnes que vous ne connaissez pas?

Dealing with people you do not know?

0

1

2

3

4

Entretenir une relation d’amitié?

Maintaining a friendship?

0

1

2

3

4

Faire votre travail/vos activités scolaires quotidien(nes)?

Your day-to-day work?

0

1

2

3

4

Trois questions optionnelles permettant de mesurer l’étendue du fardeau du dysfonctionnement.

Au total, durant les 30 derniers jours, pendant combien de jours avez-vous eu ces difficultés? Noter le nombre de jours _____

Overall, in the past 30 days, how many days were these difficulties present? Record number of days _____

Durant les 30 derniers jours, pendant combien de jours avez-vous été incapable d’effectuer vos activités habituelles ou travail du fait de votre état de santé? Noter le nombre de jours _____

In the past 30 days, for how many days were you totally unable to carry out your usual activities or work because of any health condition? Record number of days _____

Durant les 30 derniers jours, sans compter les jours ou vous étiez totalement incapable, pendant combien de temps avez-vous diminué ou réduit vos activités habituelles ou votre travail du fait de votre état de santé? Noter le nombre de jours _____

In the past 30 days, not counting the days that you were totally unable, for how many days did you cut back or reduce your usual activities or work because of any health condition? Record number of days _____

This questionnaire evaluates your general social functioning over the past two weeks. Carefully read each question below, then check the appropriate response. There are no right or wrong answers.*

I               Activities

During the past two weeks, how often have you engaged in any of these activities (professional activities, studies, activities in a sheltered workshop or a care facility, volunteer activities, job hunting, and so on)?

• Every day
• At least twice a week
• At least once a week
• Once every 15 days
• Never

Are you satisfied with how you carried out these activities during the past two weeks?

• Very satisfied
• Fairly satisfied
• Moderately satisfied
• Fairly dissatisfied
• Very dissatisfied

II              Tasks of daily living

Over the past two weeks, how often have you performed any of these tasks (housekeeping, shopping, cooking, children’s education, and so on)?

• Every day
• At least twice a week
• At least once a week
• Once every 15 days
• Never

Are you satisfied with how you carried out these tasks during the past two weeks?

• Very satisfied
• Fairly satisfied
• Moderately satisfied
• Fairly dissatisfied
• Very dissatisfied

III             Leisure activities

Over the past two weeks, how often have you devoted time to leisure activities (sports, artistic or cultural activities, reading, movies, and so on)?

• Every day
• At least twice a week
• At least once a week
• Once every 15 days
• Never

Are you satisfied with the leisure activities in which you engaged over the past two weeks?

• Very satisfied
• Fairly satisfied
• Moderately satisfied
• Fairly dissatisfied
• Very dissatisfied

IV            Family and marital relationships

During the past two weeks, how frequently have you had relationships with members of your family, parents, spouse or partner, children, siblings, cousins, and so on?

• Every day
• At least twice a week
• At least once a week
• Once every 15 days
• Never

Are you satisfied with the relationships that you have had with these members of your family over the past two weeks?

• Very satisfied
• Fairly satisfied
• Moderately satisfied
• Fairly dissatisfied
• Very dissatisfied

V             Extrafamilial relationships

Over the past two weeks, how often have you engaged in relationships with people in your extrafamilial circle (friends, neighbours, occasional sexual partners, and so on)?

• Every day
• At least twice a week
• At least once a week
• Once every 15 days
• Never

Are you satisfied with the relationships that you have had with these people in your extrafamilial circle over the past two weeks?

• Very satisfied
• Fairly satisfied
• Moderately satisfied
• Fairly dissatisfied
• Very dissatisfied

VI            Financial and administrative management

Over the past two weeks, how often have you engaged in financial and administrative management activities (payments, filing, and so on)?

• Every day
• At least twice a week
• At least once a week
• Once every 15 days
• Never

Are you satisfied with how you engaged in financial and administrative management activities over the past two weeks?

• Very satisfied
• Fairly satisfied
• Moderately satisfied
• Fairly dissatisfied
• Very dissatisfied

VII           General health

Over the past two weeks, how often have you taken care of your general health (hygiene and appearance, diet, basic medical and dental care, and so on)?

• Every day
• At least twice a week
• At least once a week
• Once every 15 days
• Never

Are you satisfied with how you took care of your general health over the past two weeks?

• Very satisfied
• Fairly satisfied
• Moderately satisfied
• Fairly dissatisfied
• Very dissatisfied

VIII          Community life and information

Over the past two weeks, how often have you sought information and/or participated in community life (participation in political life, associations, the cultural life of your living environment and information on regional and world news, and so on)?

• Every day
• At least twice a week
• At least once a week
• Once every 15 days
• Never

Are you satisfied with how you kept informed and/or participated in community life over the past two weeks?

• Very satisfied
• Fairly satisfied
• Moderately satisfied
• Fairly dissatisfied
• Very dissatisfied

Les prochaines questions portent sur les activités communes de tous les jours. Il est possible que les questions ne s’appliquent pas à vous, mais il est nécessaire de poser les mêmes questions à tout le monde.
À cause d’un état physique, un état mental ou un problème de santé, avez-vous besoin de la difficulté :

The next few questions are about common daily activities. These questions may not apply to you, but we need to ask the same questions of everyone.
Because of any physical condition, mental condition or health problem, do you have any difficulty:

Non, vous n’avez pas de difficulté/
No, you have no difficulty

Oui, vous avez de la difficulté, mais vous n’avez pas besoin de l’aide d’une autre personne/Yes, you have difficulty, but do not require help of others

Oui, vous avez de la difficulté, mais vous pouvez le faire avec l’aide d’une autre personne/Yes, you have difficulty, but can do it with the help of others

Vous êtes absolument incapable de le faire/[You] cannot do it at all

pour préparer les repas?

with preparing meals?

à faire des commissions comme l’épicerie?

with running errands such as shopping for groceries?

pour accomplir les tâches ménagères quotidiennes?

with doing everyday housework?

pour vos soins personnels comme vous laver, vous habiller, manger ou prendre des médicaments?

with personal care such as bathing, dressing, eating or taking medication?

pour vous déplacer dans la maison?

with moving about inside the house?

pour vous occuper de vos finances personnelles comme faire des transactions bancaires ou des paiements de factures?

with looking after your personal finances such as making bank transactions or paying bills?

Les questions suivantes portent sur toutes limitations actuelles dans vos activités quotidiennes causées par un état ou un problème de santé de longue durée. Pour ces questions, on entend par « problème de santé de longue durée » un état qui dure ou qui devrait durer 6 mois ou plus.

The next few questions deal with any current limitations in your daily activities caused by a long-term health condition or problem. In these questions, a "long-term condition" refers to a condition that is expected to last or has already lasted 6 months or more.

Avez-vous de la difficulté à entendre, à voir, à communiquer, à marcher, à monter un escalier, à vous pencher, à apprendre ou à faire d’autres activités semblables?
1 : Parfois
2 : Souvent
3 : Jamais

Do you have any difficulty hearing, seeing, communicating, walking, climbing stairs, bending, learning or doing any similar activities?
1 : Sometimes
2 : Often
3 : Never

Est-ce qu’un état physique ou un état mental ou un problème de santé de longue durée réduit la quantité ou le genre d’activités que vous pouvez faire :

• …. à la maison

1 : Parfois
2 : Souvent
3 : Jamais

• …. à l’école?

1 : Parfois
2 : Souvent
3 : Jamais
4 : Ne fréquente pas l’école

• …. au travail?

1 : Parfois
2 : Souvent
3 : Jamais
4 : N’a pas d’emploi

• …. dans d’autres activités, par exemple dans les déplacements ou les loisirs?

1 : Parfois
2 : Souvent
3 : Jamais

Does a long-term physical condition or mental condition or health problem, reduce the amount or the kind of activity you can do:

• … at home?

1 : Sometimes
2 : Often
3 : Never

• … at school?

1 : Sometimes
2 : Often
3 : Never
4 : Does not attend school

• … at work?

1 : Sometimes
2 : Often
3 : Never
4 : Does not work at a job

• … in other activities, for example, transportation or leisure?

1 : Sometimes
2 : Often
3 : Never

Vous avez mentionné que vous avez de la difficulté à entendre, à voir, à communiquer, à marcher, à monter un escalier, à vous pencher, à apprendre ou à faire d’autres activités semblables.
Lequel des énoncés suivants décrit le mieux la cause du problème de santé?
01 : Accident à la maison
02 : Accident causé par un véhicule motorisé
03 : Accident au travail
04 : Autre genre d’accident
05 : Présent dès la naissance ou héréditaire
06 : Conditions de travail
07 : Maladie ou mal
08 : Le vieillissement
09 : Problème ou état de santé mentale ou émotionnelle
10 : Consommation d’alcool ou de drogues
11 : Autre – Précisez

You reported that you have difficulty hearing, seeing, communicating, walking, climbing stairs, bending, learning or doing any similar activities.
Which one of the following is the best description of the cause of this condition?
01: Accident at home
02: Motor vehicle accident
03: Accident at work
04: Other type of accident
05: Existed from birth or genetic
06: Work conditions
07: Disease or illness
08: Ageing
09: Emotional or mental health problem or condition
10: Use of alcohol or drugs
11: Other - Specify