Tuberculose : transmission et tableau clinique

Agent causal

La tuberculose (TB) est une maladie contagieuse endémique dans plusieurs pays du monde. Elle est causée par une bactérie du complexe Mycobacterium tuberculosis. Ce dernier comprend les sous-espèces suivantes : Mycobacterium tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. canettii, M. caprae, M. microti et M. pinnipedii.

Transmission

Une personne atteinte d’une tuberculose active peut transmettre l’infection si elle est atteinte de la forme contagieuse de la maladie, soit la TB pulmonaire ou respiratoire (inclut la TB laryngée ou des sinus). La transmission se fait par voie aérienne. Lorsqu’elle respire, parle, chante, tousse ou éternue, la personne atteinte expulse des microgouttelettes (1 à 5 mm) contenant des bactéries, lesquelles restent en suspension dans l’air pendant plusieurs minutes, voire quelques heures. Une autre personne qui respire le même air peut alors devenir infectée par la bactérie.

Généralement, la transmission de la TB nécessite des expositions prolongées ou répétées (cumul de plusieurs dizaines d’heures). Le risque de transmission dépend de la proximité physique avec la personne atteinte de TB contagieuse, et de la ventilation du milieu. La transmission survient presque toujours en raison d’expositions survenant dans un milieu intérieur.

Plus rarement, la TB peut se transmettre par voie intra-utérine (de la mère au fœtus) ou par voie digestive, par exemple via la consommation de lait de vache non pasteurisé provenant d’un animal atteint de la tuberculose.

Évolution

La TB est une infection chronique progressive comprenant une phase de latence, laquelle peut progresser éventuellement vers une infection clinique appelée TB active. Cependant, les personnes infectées ne développeront pas nécessairement une TB active. Le système immunitaire érige un rempart autour du bacille tuberculeux qui peut rester latent pendant des années, voire toute la vie. On dit alors que la personne a une infection tuberculeuse (ITB). Elle n’est pas contagieuse.

En l’absence de condition pouvant diminuer l’immunité et en l’absence de traitement :

• 90 % des personnes infectées ne développeront jamais de TB active;
• 10 % des personnes infectées développeront une TB active. Ceci surviendra après un délai pouvant varier de quelques semaines à plusieurs années.
  • Pour la moitié de ces personnes, la TB active surviendra moins de 2 ans suivant l’exposition au bacille tuberculeux. Elle est appelée TB primaire.
  • Pour l’autre moitié, cela surviendra plus tard durant la vie, l’incidence étant répartie également sur toutes les années de vie. La TB active survenant plus de deux ans après l’exposition est appelée TB de réactivation.

La présence d’une condition pouvant diminuer l’immunité (exemples : le VIH, la prise de médicaments immunosuppresseurs, le cancer), ou la présence d’autres facteurs comme le jeune âge (enfant de moins de 5 ans), le diabète, la malnutrition, l’alcoolisme ou le tabagisme, augmentera le risque de développer une TB active. A contrario, un traitement de l’ITB diminuera ce risque de façon significative.

Lorsque la TB active survient, elle peut affecter les poumons (site le plus fréquent), mais aussi les ganglions, les os, les articulations, les reins et d’autres organes. Seules les personnes dont les voies respiratoires sont atteintes (ex. : TB pulmonaire, TB laryngée etc.) peuvent transmettre l’infection. En l’absence de traitement, une personne atteinte de TB active contagieuse peut infecter en moyenne 10 à 15 autres personnes en l’espace d’une année.

Tableau clinique

L’ITB est asymptomatique. La TB active se manifeste par des symptômes généraux : fièvre, perte de poids, perte d’appétit, sudations nocturnes et fatigue. Les autres symptômes de la maladie dépendent de l’organe atteint. À titre d’exemples, la TB pulmonaire peut se manifester par de la toux, des expectorations, des hémoptysies, des douleurs thoraciques ou de la dyspnée, tandis que la TB ganglionnaire se manifeste généralement par des masses cervicales ou sus-claviculaires non douloureuses.

Diagnostic

Le diagnostic de l’ITB se fait à l’aide de tests immunologiques : test cutané à la tuberculine (TCT) ou test de libération de l’interféron gamma (TLIG).  Le test devient positif 3 à 8 semaines après l’exposition ayant produit l’infection. Ainsi, pour exclure l’ITB après une exposition potentielle en voyage, le test doit être effectué après la fin de la période fenêtre maximale de 8 semaines.

Le diagnostic de la TB active se fait à l’aide de prélèvements de spécimens respiratoires (expectorations, liquide de lavage broncho-alvéolaire ou de lavage gastrique) ou d’autres organes (exemples : biopsies tissulaires, aspiration de liquide pleural, ponction lombaire), qui sont analysés en microbiologie par frottis, TAAN¹ et culture. Les examens d’imagerie (ex : RX pulmonaire) font également partie de l’investigation.

Traitement

L’ITB peut être traitée à l’aide d’un ou deux types d’antibiotiques pris simultanément pendant quelques mois, afin de prévenir l’apparition de la maladie active. La décision de traiter est prise par le médecin après l’évaluation individuelle des risques d’activation de l’ITB en TB active, et des risques de toxicité médicamenteuse.

La TB active se traite avec une combinaison de ≥ 3 antibiotiques. Ceux-ci seront prescrits pour une durée de plusieurs mois. La TB active doit être traitée. Cette maladie est à déclaration et à traitement obligatoires au Québec et dans plusieurs pays du monde. Le taux de succès du traitement de la TB sensible (exclut la TBMR/RR²) est d’environ 85 %³. Sans traitement, la létalité de la TB pulmonaire à frottis positif est de 33 % à 1 an et de 70 % à 10 ans^{3 4}.

Prévention

Dans le contexte de voyage, la transmission de la TB survient généralement de façon occulte (sans possibilité de s’en apercevoir). Les moyens de prévention primaire sont limités. La prévention secondaire est donc de mise. Elle consiste à faire du dépistage au retour de voyage. Voir la section Risques en voyage.

¹ TAAN : Test d’amplification des acides nucléiques 
² TBMR/RR : tuberculose multirésistante (résistante à l’Isoniazide et à la Rifampicine) et tuberculose résistante à la Rifampicine. 
³ Diagnosis and Treatment of Latent TB – Dick Menzies; Clinical TB Course; McGill Summer Institute in infectious diseases and global health; McGill International TB Center. June 2019. 
⁴ Global TB Report 2023; annex 1; Basic facts about tuberculosis