Modifier la consommation de tabac

Renoncer au tabac représente un défi personnel pour les futurs parents. Pour plusieurs d’entre eux, la grossesse constitue une occasion d’arrêter de fumer (Guyon 2008, French 2007, Reitzel 2007), notamment en raison des torts possibles causés à la santé du bébé par la fumée de tabac. On constate d’ailleurs que la motivation pour cesser de fumer peut changer au cours de la grossesse (Greaves 2011); par exemple, elle peut s’intensifier lorsque la femme sent le fœtus bouger.

Il importe cependant de considérer le tabac comme une dépendance à vaincre pour soi-même, et pas seulement lors de la grossesse ou pour la santé du bébé à naître. La femme enceinte qui veut cesser de fumer doit le faire en premier lieu pour elle, ce qui aura aussi un effet sur la santé de son bébé.

Pour certaines femmes, le processus de renoncement au tabac peut s’avérer plus difficile en raison de conditions socioéconomiques précaires, parce que le tabagisme n’est pas leur unique préoccupation de santé durant leur grossesse ou encore parce qu’elles sont très dépendantes au tabac (Greaves 2011). Arrêter de fumer peut également représenter un défi lorsque le coparent fume.

Réduction des méfaits associés au tabac pendant la grossesse

Ce ne sont pas toutes les femmes qui pourront ou qui voudront arrêter complètement de fumer lors de leur grossesse. Certaines viseront simplement à réduire le nombre de cigarettes fumées chaque jour. Toutefois, les femmes enceintes qui choisissent de réduire leur consommation de cigarettes plutôt que de cesser de fumer complètement ont tendance à modifier leur façon de fumer afin de combler leurs besoins de nicotine. Elles peuvent, par exemple, prendre plus de bouffées, inhaler plus profondément et fumer complètement leurs cigarettes (Gonseth 2010). Cela les amène à absorber à peu près la même quantité de substances toxiques et induit ainsi un sentiment de sécurité trompeur.

Par ailleurs, la réduction du nombre de cigarettes fumées aurait peu d’effets sur l’amélioration du poids du bébé. Berlin et ses collègues ont observé que les bébés nés de mères ayant fumé entre 1 à 4 cigarettes par jour durant leur grossesse avaient un poids plus faible en moyenne de 228 grammes que les bébés des mères n’ayant pas fait usage de tabac (Berlin et coll., 2017). En comparaison, celles ayant fumé quotidiennement 5 à 9 cigarettes avaient un bébé dont le poids était réduit de 251 grammes, et le poids des bébés de mères ayant fumé 10 cigarettes ou plus, était en moyenne plus faible de 262 grammes.

Ceci dit, la réduction du nombre de cigarettes fumées pendant la grossesse doit être reconnue comme une étape importante de l’abstinence du tabac.

Sevrage

Lorsqu’une personne cesse de fumer, elle ressent habituellement des symptômes de sevrage dus à l’absence de nicotine, la substance chimique responsable de la dépendance. Voici certains de ces symptômes (APA 2013) :

• forte envie de fumer;
• irritabilité, frustration, colère;
• anxiété, fébrilité;
• humeur dépressive;
• difficultés de concentration;
• insomnie;
• augmentation de l’appétit.

Ces symptômes apparaissent au cours des 24 premières heures suivant le renoncement au tabac, avec un pic d’intensité au cours de la première semaine. Puis, ils diminuent en intensité sur une période d’environ deux ou trois semaines. Pour des fumeurs très dépendants, les symptômes peuvent être plus sévères et durer plus longtemps. En plus des symptômes de sevrage, certains ex-fumeurs peuvent ressentir d’autres effets associés à l’arrêt tabagique, comme la toux ou la constipation. Le tableau 1 présente les principaux symptômes associés au renoncement au tabac, leur durée et des moyens pour les surmonter.

Tableau 1 - Principaux symptômes associés à l’arrêt tabagique et moyens de les surmonter (Agence de la santé et des services sociaux de Montréal 2010, Lacroix 2008)

Pharmacothérapie pour le renoncement au tabac

Les aides pharmacologiques permettent d’atténuer les symptômes de sevrage lors du renoncement au tabac. Elles se divisent en deux catégories selon qu’elles contiennent de la nicotine ou pas : 1) les thérapies de remplacement de la nicotine (TRN) ; 2) le bupropion et la varénicline. Sur présentation d’une ordonnance, la Régie de l’assurance maladie du Québec couvre annuellement un maximum de 12 semaines consécutives de ces médicaments. En plus des médecins, les pharmaciens, infirmières et inhalothérapeutes dûment formés ont la possibilité de prescrire les TRN, et les pharmaciens sont habilités à prescrire aussi le bupropion et la varénicline. Les régimes privés d’assurance médicaments doivent minimalement offrir la même couverture que le programme gouvernemental, mais la couverture peut être plus grande.

Thérapies de remplacement de la nicotine (TRN)

Les TRN sont des produits pharmacologiques qui libèrent de la nicotine dans le sang en quantité suffisante pour réduire les symptômes de sevrage qui surviennent lors de l’arrêt tabagique. Elles ne causent pas de dépendance et ne contiennent pas les très nombreuses substances nocives présentes dans la fumée de tabac. Les TRN se présentent sous diverses formes : timbre transdermique de nicotine, ou patch, que l’on colle à la peau ; gomme de nicotine ; pastille de nicotine ; inhalateur de nicotine, qui ressemble à une cigarette en plastique ; et vaporisateur buccal de nicotine.
Dans le cas du timbre, la nicotine est absorbée par la peau, alors que pour la gomme, la pastille, l’inhalateur et le vaporisateur, la nicotine est absorbée par les muqueuses de la bouche.

Bupropion et varénicline

Le bupropion (commercialisé sous le nom de Zyban^md) est un médicament initialement conçu pour traiter la dépression, qui ne contient pas de nicotine. Il diminue les symptômes de sevrage et les fortes envies de fumer en agissant sur les neurotransmetteurs du système nerveux central. Son mécanisme d’action précis n’est cependant pas bien compris (Bausch Health Canada inc. 2021).

La varénicline (commercialisée sous le nom de Champix^md) ne contient pas non plus de nicotine. En se liant à certains des récepteurs du cerveau auxquels se lie la nicotine, elle aurait pour effets de réduire les symptômes de sevrage de même que les sensations et les effets de plaisir liés au tabagisme (Pfizer Canada inc, 2018).

Que peut prendre la femme enceinte?

Peu d’études rigoureuses ont évalué l’innocuité et l’efficacité de la pharmacothérapie chez les femmes enceintes. La plus récente revue Cochrane sur le sujet, publiée en 2020, recense neuf études randomisées avec groupes témoins sur les TRN, deux études sur le bupropion (faible échantillon) et aucune sur la varénicline (Claire et coll., 2020).

Selon cette recension d’études, l’utilisation de la TRN augmenterait le taux d’abstinence aux produits du tabac en fin de grossesse d’environ 37 % (faible niveau de preuves) (Claire et coll., 2020). Toutefois, lorsque les trois études comportant des groupes témoins sans placebo sont exclues de l’analyse, cette augmentation serait moindre, de l’ordre de 21 %, et ne serait pas significative. Par ailleurs, lorsqu’on compare les femmes enceintes ayant pris une TRN à celles des groupes témoins, on observe des proportions similaires de complications telles que l’avortement spontané, l’accouchement prématuré, la césarienne, le faible poids à la naissance, une anomalie congénitale, l’admission en unité néonatale intensive, la mortinaissance ou la mortalité néonatale (Claire et coll., 2020). Les auteurs font état d’un faible taux d’observance aux TRN.

Les deux études sur le bupropion recensées ne permettent pas de conclure à une efficacité comme aide à l’arrêt tabagique chez les femmes enceintes (faible niveau de preuves) (Claire et coll., 2020).

Malgré le manque de données concluantes, le Canada, l’Angleterre, la France, et l’Australie ont publié des lignes directrices qui convergent quant à l’utilisation de la pharmacothérapie chez les femmes enceintes. Ainsi, la femme qui ne réussit pas à cesser de fumer sans médication pourrait envisager, dans un deuxième temps, le recours à une TRN de courte durée d’action (gomme, pastille, inhalateur ou vaporisateur) (Can-Adaptt, 2011; National Institute for Health and Clinical Excellence 2021 ; Blanc et Koch, 2020; Royal Australian College of General Practitioners, 2021). En effet, bien que la femme enceinte et son bébé soient exposés à de la nicotine lors de la prise de TRN, ils le sont à des quantités moindres que si la femme continue de fumer. De plus, ils ne sont pas exposés aux nombreuses substances nocives de la fumée de tabac, dont le monoxyde de carbone (Rodriguez, 2022). Si le timbre de nicotine est la modalité choisie, il est suggéré de le retirer pendant la nuit.

Concernant le bupropion et la varénicline, les lignes directrices anglaises, françaises, et australiennes ne les recommandent pas vu le manque de données à propos de leur innocuité et de leur efficacité (National Institute for Health and Clinical Excellence 2021 ; Royal Australian College of General Practitioners, 2021). Pour leur part, les lignes directrices canadiennes de 2011 mentionnent que le bupropion pourrait être une alternative à une TRN chez des femmes enceintes faisant usage de tabac et souffrant de dépression (Can-Adaptt, 2011).

Enfin, aux États-Unis, le US Preventive Services Task Force maintient que les données disponibles ne sont pas assez solides pour bien évaluer les avantages et les inconvénients de l’utilisation de médicaments pour cesser de fumer durant la grossesse (US Preventive services task force., 2021). Ainsi, il revient au clinicien d’évaluer la sévérité de la dépendance au tabac et de discuter avec la femme enceinte de la meilleure option pour cesser de fumer.

Cigarette électronique

Qu’est-ce que c’est?

La cigarette électronique (aussi appelée vapoteuse, vape ou produit de vapotage) est apparue au Canada il y a plus de 10 ans. Conçue au départ pour aider les fumeurs à cesser de fumer, elle est munie d’une pile et d’un microprocesseur qui diffuse une solution liquide sous forme d’aérosol que l’utilisateur inhale puis expire. La solution liquide est composée principalement de propylène-glycol, de glycérol et d’arômes. Le liquide inclut très souvent de la nicotine, qui permet de diminuer les symptômes de sevrage lors d’une tentative de renoncement au tabac.

Lors de son arrivée sur le marché canadien, la cigarette électronique à base de nicotine n’était pas légale, mais tolérée, et ce n’est qu’en 2018 que la vente de ce produit a été légalisée par le gouvernement fédéral. Cependant, dès 2015, la Loi québécoise concernant la lutte contre le tabagisme assimilait au tabac la cigarette électronique et tout autre dispositif de cette nature, y compris leurs composantes et leurs accessoires, dont les liquides à vapoter. Cela signifie que la loi applique les mêmes mesures (sauf exceptions) aux produits du tabac et à la cigarette électronique concernant l’âge légal pour acheter des produits, l’interdiction d’usage dans divers lieux de même que l’interdiction de promotion et de publicité.

Selon une récente revue de trois études randomisées avec groupes témoins, les cigarettes électroniques avec nicotine seraient plus efficaces pour soutenir l’arrêt tabagique que celles sans nicotine et que les thérapies de remplacement de la nicotine (Hartmann-Boyce et coll., 2022). Les preuves que les produits de vapotage constituent une aide efficace à l’arrêt tabagique sont toutefois limitées et font l’objet de mises à jour constantes par le groupe Cochrane, qui a produit cette revue.

La cigarette électronique produit un moins grand nombre de substances toxiques que ce que l’on retrouve dans la fumée de tabac et, bien que certaines substances soient semblables à celles de la fumée de tabac, leur concentration est souvent moindre (Balfour et coll., 2021). C’est pourquoi plusieurs chercheurs considèrent que la cigarette électronique serait moins dommageable pour la santé des fumeurs que la cigarette de tabac (Wilson et coll., 2021). Toutefois, l’aérosol des cigarettes électroniques contient des composantes potentiellement néfastes pour la santé, comme des agents aromatisants, des diluants, ou encore certaines substances produites par la dégradation d’autres ingrédients. Les effets sur la santé de ces composantes sont mal connus, mais préoccupants.La cigarette électronique n’est donc pas sans danger (National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2018) et elle est déconseillée pour tout non-fumeur.

Qui l’utilise?

Bien que la cigarette électronique ait été conçue au départ comme un moyen pour cesser de fumer la cigarette de tabac, elle est utilisée par plusieurs non-fumeurs. Au Québec, en 2020, 4% des personnes âgées de 15 ans et plus avaient fait usage de cigarette électronique au cours des 30 jours précédant l’enquête (Lasnier & Tremblay, 2022). Cette proportion était plus élevée parmi les fumeurs de cigarettes (13%) que les non-fumeurs (3%). L’usage de cigarette électronique était également plus élevé parmi les personnes âgées entre 15 et 17 ans (18%) et celles âgées entre 18 et 24 ans (15%) que parmi celles âgées entre 25 et 34 ans (5%), ou les 35-64 ans (2%).

Par ailleurs, environ quatre vapoteurs sur dix ont rapporté avoir l’intention de renoncer aux produits de vapotage au cours des six mois suivant l’enquête (Lasnier & Tremblay, 2022). Toutefois, les lignes directrices quant aux interventions de renoncement aux produits de vapotage sont encore embryonnaires (Tremblay et Khalladi, 2021).

Cigarette électronique et femmes enceintes

À peine quelques études ont été réalisées sur les effets de la cigarette électronique durant la grossesse. Les auteurs de deux recensions d’études populationnelles et de cohorte se sont penchés sur le risque que le bébé soit petit pour l’âge gestationnel ou qu’il ait un faible poids à la naissance, de même que sur le risque de naissance prématurée (DeVito et coll., 2021 ; Zhang et coll., 2022). Comme plusieurs résultats sont contradictoires, on ne peut pas en tirer de conclusions solides pour le moment.

Ainsi, par mesure de précaution, plusieurs organismes de santé conseillent d’éviter la cigarette électronique chez la femme enceinte (Centers for Disease Control and Prevention, 2019; US Preventive Services Task Force. 2021; Société des obstétriciens et gynécologues du Canada). Par contre, un regroupement d’organismes anglais de professionnels de la santé ne décourage pas son utilisation si elle aide la femme enceinte à demeurer abstinente de la cigarette de tabac. Ce regroupement souligne que, pour cette population, la cigarette électronique est moins nocive que la cigarette de tabac (Smoking in pregnancy challenge group).

Certains experts estiment que les femmes enceintes qui font une tentative de renoncement au tabac devraient utiliser les TRN plutôt que la cigarette électronique. Cette préférence s’explique par le fait que les TRN contiennent principalement de la nicotine, alors qu’on retrouve dans les produits de vapotage un mélange de nicotine et de substances potentiellement néfastes durant la grossesse (Bar-Zeev, 2022). Toutefois, une étude récente semble contredire cette opinion. En 2022, Hajek et ses collègues publiaient les résultats d’un essai contrôlé randomisé décrivant l’innocuité et l’efficacité de la cigarette électronique comme outil d’aide au renoncement au tabac en comparaison du timbre de nicotine, une TRN (Hajek et coll., 2022). Plus de 1 000 femmes enceintes de 16 semaines (en moyenne) et fumant 10 cigarettes par jour ont participé à cette étude. Les chercheurs ont observé un taux d’efficacité de la cigarette électronique supérieur à celui du timbre de nicotine ainsi qu’une innocuité semblable pour les deux produits. De plus, le taux de bébé de faible poids à la naissance était moindre chez les participantes ayant utilisé la cigarette électronique (Hajek et coll., 2022).

Rechute

Environ 25 % des femmes enceintes qui ont renoncé au tabac durant la grossesse rechuteront avant d’avoir accouché (Greaves 2011). Comme le troisième trimestre est crucial pour la prise de poids du bébé (Berlin 2017), la femme enceinte devrait être encouragée à cesser de fumer de nouveau et être soutenue dans une démarche de renoncement au tabac, tout comme les personnes de son entourage.

De plus, on estime qu’entre 47 % et 63 % des mères qui cessent de fumer pendant la grossesse recommencent au cours de l’année suivant la naissance du bébé (Diamanti 2019). Cela peut paraître étonnant, vu la longue période d’abstinence correspondant à la durée de la grossesse. Certains chercheurs avancent comme explication que les efforts de renoncement au tabac des femmes enceintes sont essentiellement motivés par un facteur externe, le bien-être du fœtus ou du bébé (Greaves 2011).

Plusieurs facteurs prédisposent à la rechute, comme les difficultés liées à la naissance de l’enfant, les situations de stress, les problèmes de couple, la présence d’un conjoint fumeur, la dépression post-partum, l’absence de soutien social, la décision de ne pas allaiter ou de sevrer rapidement son bébé, la consommation d’alcool et la perte trop lente du poids gestationnel (Greaves 2011, Mullen 2004).

Pour diminuer les risques de rechute, la femme peut utiliser des stratégies en cas de stress ou d’envie de fumer, comme :

• le soutien d’un membre de l’entourage;
• des façons de relaxer ou de faire passer l’envie;
• la pratique d’activités physiques;
• le recours à des aides pharmacologiques;
• l’aide de diverses ressources, par exemple un suivi en personne dans un centre d’abandon du tabagisme (CAT), du soutien par téléphone (ligne j’Arrête : 1 866 527-7383) ou par messages textes (l’inscription se fait en visitant le SMAT.ca).

Les stratégies présentées dans le tableau 1 demeurent également pertinentes.

Environnement social

Les gestes du ou de la partenaire et de l’entourage peuvent être très encourageants pour la femme enceinte qui essaie d’arrêter de fumer. En effet, certains fumeurs encouragent les tentatives de renoncement au tabac de leurs conjointes enceintes fumeuses en diminuant leur propre consommation de tabac en leur présence ou en allant fumer à l’extérieur. Il est vrai cependant que chez certains couples, les cigarettes partagées représentent des moments d’intimité qu’il ne faut pas négliger; ces couples pourront être invités à imaginer des rituels de remplacement à intégrer à leur routine quotidienne.

Il ne faut pas présumer que toutes les femmes sont capables ou ont la possibilité de discuter de leur consommation de tabac avec leur partenaire ou leur entourage sans risquer de créer des conflits (Bottorff 2005). Certains hommes réprouvent le fait que leurs conjointes enceintes continuent à fumer, ce qui provoque davantage de conflits au sein des couples (Greaves 2011). C’est pourquoi certains chercheurs et organismes suggèrent d’intervenir directement auprès du conjoint et des autres membres de la famille fumeurs, séparément de la femme enceinte (Bottorff 2006).