La gouvernance : des rôles et des responsabilités clairs
Les autorités doivent régulièrement faire face à des risques systémiques*, c’est-à-dire qui touchent ou proviennent de plusieurs systèmes (scientifiques, économiques, sociaux et politiques) en relation et pour lesquels différentes autorités sont interpellées.
La manière d’identifier, d’évaluer et de gérer les risques peut varier selon les institutions qui exercent leur autorité. C’est pourquoi l’identification claire de la gouvernance appropriée ainsi qu’une définition précise des responsabilités et des pouvoirs de chaque partenaire de gestion est absolument capitale avant le début de tout processus.
La gouvernance réfère aux actions et aux processus par lesquels l’autorité est exercée entre plusieurs acteurs gouvernementaux et non gouvernementaux, des décisions collectives sont prises et mises en œuvre (adapté d’IRGC, 2005 et 2012). Cette autorité s’appuie sur des mandats et des pouvoirs prévus par la loi. La gouvernance est également fondée sur des valeurs, notamment celle d’ouverture pour instaurer une collaboration respectueuse et constructive entre les parties prenantes.
Les acteurs clés, qu’ils soient publics ou privés, sont des organismes ou leurs représentants responsables du processus d’évaluation et de gestion du risque en raison de leurs fonctions.
Les parties prenantes peuvent être des organismes, des groupes sociaux ou leurs représentants qui sont concernés par un même risque en tant qu’acteurs clés ou encore comme parties affectées* ou intéressées.
Les parties affectées sont des groupes organisés ou non, ou encore des organismes ou leurs représentants. Elles sont ou pourraient être exposées au danger ou alors elles appréhendent de l’être. Elles pourraient donc être touchées par les conséquences d’un risque ou les mesures mises en œuvre pour le réduire. Elles incluent notamment la population, les milieux de vie ainsi que les organisations commerciales, industrielles ou de service.
Les parties intéressées* sont aussi des groupes organisés ou non, des organismes ou leurs représentants. Elles ne sont pas directement exposées au danger, mais leurs intérêts (économiques, sociaux, environnementaux, etc.) pourraient être affectés par le risque ou les mesures de réduction du risque. Elles incluent notamment la population, les groupes de soutien aux populations, les organisations commerciales, industrielles ou de service.
Une gouvernance claire en termes de gestion des risques en santé publique devrait :
- identifier les responsabilités et les moyens d’intervention des acteurs clés prévus par la législation du gouvernement du Québec pour faire face aux risques à la santé de la population;
- reconnaître les modes de gouvernance possibles pour la santé publique, en relation avec les autres partenaires;
- favoriser une participation des parties prenantes au processus selon le contexte.
Les responsabilités et les moyens d'intervention prévus par la législation au Québec
Les autorités de santé publique sont le ministre de la Santé et des Services sociaux, le directeur national de santé publique et les directeurs régionaux de santé publique.
Le réseau de la santé inclut les principales instances de santé publique suivantes :
- le MSSS;
- les directions de santé publique au sein de Centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) et de Centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS);
- l’INSPQ et ses laboratoires; soit le Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ) et le Centre de toxicologie du Québec (CTQ).
Pour faire face aux risques à la santé de la population, plusieurs autres acteurs clés peuvent être impliqués, par exemple :
- des instances de soins et de services (préhospitaliers, santé physique et psychosociale, communication, etc.) du réseau de la santé;
- le ministère de la Sécurité publique (MSP) avec ses volets sécurité publique (policiers et pompiers) et sécurité civile (Organisation régionale de la sécurité civile (ORSC) et l’Organisation de la sécurité civile du Québec (OSCQ)) en cas de sinistres;
- la Commission de la santé et de la sécurité au travail (CSST) et l’Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et sécurité au travail (IRSST);
- le ministère du Développement durable, de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques (MDDELCC), le ministère de l’Agriculture des Pêcheries et de l’Alimentation du Québec (MAPAQ), le ministère des Forêts, de la Faune et des Parcs (MFFP);
- le ministère de l’Éducation, de l’Enseignement supérieur et de la Recherche (MEESR);
- le ministère des Affaires municipales, des Régions et de l’Occupation du territoire (MAMROT);
- les municipalités;
- la Société d’habitation du Québec (SHQ) et la Régie du bâtiment du Québec (RBQ);
- la Sûreté du Québec (SQ);
- les entreprises privées.
Pour faire face aux risques, les responsabilités et les différents moyens d’intervention des autorités de santé publique sont définis dans la LSP.
La majorité des risques à la santé de la population peuvent être gérés à l’aide des moyens de prévention généraux, notamment par des interventions visant à informer, à identifier et à évaluer les risques ou encore à favoriser la collaboration et la concertation12. Lorsque le niveau de risque augmente significativement et que ces moyens sont insuffisants, la LSP prévoit que les autorités de santé publique peuvent avoir recours, dans certaines situations, à des pouvoirs plus contraignants.
Ainsi, pour des risques élevés et évitables de mortalité, d’incapacité ou de morbidité pour la population, les autorités de santé publique peuvent, si la situation le justifie, demander formellement l’aide d’acteurs clés en les interpellant directement13. Ce pouvoir est dit d’interpellation.
Pour gérer une menace14 (section Qu’est-ce qu’un risque à la santé de la population?), les autorités de santé publique disposent si nécessaire de pouvoirs d’enquête épidémiologique et des pouvoirs d’intervention qui en découlent. Ils incluent des pouvoirs d’ordonnance, de limitation de la mobilité des personnes, d’accès à l’information, de mobilisation des ressources des établissements de santé et des services sociaux et de déclaration d’état d’urgence sanitaire15.
Ces pouvoirs plus coercitifs s’appliquent lorsque les moyens de prévention généraux12 ou le pouvoir d’interpellation13 sont insuffisants pour gérer de façon satisfaisante la menace à la santé. L’urgence d’une situation, qui requiert une intervention de protection immédiate, pourrait aussi justifier rapidement l’utilisation de tels pouvoirs, même avant que la menace ne soit officiellement confirmée.
Au cours d’une enquête épidémiologique, certaines limites s’appliquent aux pouvoirs d’inspection et d’ordonnance des directeurs de santé publique lorsqu’un autre acteur clé (ministère, municipalité locale ou organisme) détient le même pouvoir en vertu d’une autre loi, règlement ou entente municipale16.
D’autres acteurs clés interviennent pour protéger la santé d’une population en fonction de la situation et des pouvoirs qui leur sont conférés par d’autres lois, notamment la Loi sur la sécurité civile, la Loi sur la santé et la sécurité du travail, la Loi sur la qualité de l’environnement, la Loi sur la qualité des aliments, la Loi sur les compétences municipales, la Loi sur le bâtiment, etc.
Ainsi, le moyen d’intervention* est choisi en fonction du risque, des autres acteurs clés et du contexte législatif et de l’urgence.
Figure 3 - Moyens d'intervention prévus par la Loi sur la santé publique (LSP)17 pour gérer les risques à la santé
Les modes de gestion des risques en santé publique
Les modes de gestion des risques en santé publique varient selon que le risque potentiel* ou avéré* correspond ou non à une menace réelle ou appréhendée. Ils dépendent aussi du contexte (par exemple, sinistre ou non). De plus, le mode de gestion retenu peut être modifié selon l’évolution de la situation.
Dans le cas d’une menace réelle ou appréhendée, peu importe le contexte, c’est le mode de gestion « protection en santé publique » qui s’applique en premier lieu.
Dans le contexte d’un sinistre impliquant une menace à la santé de la population, le mode « protection» demeure actif, car le directeur de santé publique conserve ses responsabilités légales. Ce mode s’insère alors dans une dynamique plus large coordonnée par les partenaires de la sécurité civile.
Dans le cas d’un risque potentiel ou avéré qui ne constitue pas une menace pour la santé de la population, c’est le mode «prévention» qui est privilégié.
Les paragraphes suivants précisent davantage la gestion des risques pour la santé publique en modes « protection » et « prévention ».
Mode protection en santé publique
La gestion de la majorité des risques et des menaces à la santé relève essentiellement des autorités de santé publique en mode protection.
Un acteur clé important est alors la sécurité civile, responsable de la protection des personnes, des biens et de l’environnement en cas de sinistre. La sécurité civile dispose de mécanismes structurés de coordination et de concertation tant au niveau provincial qu’au niveau régional. Les responsables de la sécurité civile en santé et services sociaux favorisent la contribution concertée de tous les acteurs sans se substituer aux autorités de santé publique pour les interventions de protection que gèrent ces dernières. Les pouvoirs d’enquête épidémiologique détenus par la santé publique et les pouvoirs d’intervention qui en découlent, dont notamment le pouvoir de mobilisation des ressources des établissements de santé et des services sociaux, peuvent s’appliquer en présence d’une menace, peu importe le mode de gestion mis en place.
Le mode de gestion « sécurité civile au sein du réseau de la santé (mission santé) » permet d’activer les mécanismes de coordination en sécurité civile tout en conservant un leadership du côté de la santé publique. Ce mode de gestion est utilisé lorsque les moyens dont la santé publique dispose sont dépassés de façon significative ou si une contribution importante d’un grand nombre de directions du réseau de la santé est nécessaire.
Le mode de gestion « sécurité civile relevant du ministère de la sécurité publique (MSP) » peut quant à lui être activé dans un contexte de sinistre ou lorsque plusieurs ministères sont impliqués et détiennent certains des pouvoirs nécessaires pour gérer la situation. Ce mode de gestion implique toutefois lui aussi la participation de la santé publique en présence d’un risque ou d’une menace à la santé.
Mode prévention en santé publique
Lorsque la santé publique est interpellée, en mode prévention, par une situation qui implique un ou des acteurs clés externes au réseau de la santé, l’animation de la démarche de gestion des risques à la santé est sous la responsabilité de la santé publique, mais les décisions de gestion du risque relèvent de ces autres acteurs clés qui détiennent le pouvoir ainsi que les moyens d’intervention sur les causes de ces risques. La santé publique participe alors aux discussions avec ces autres acteurs clés, notamment pour favoriser la recherche de moyens d’intervention et l’adoption d’un échéancier de mise en œuvre adaptés à la situation.
Les autorités de santé publique peuvent aussi participer à une démarche intersectorielle au sein de laquelle elles évaluent les risques et conseillent une autre autorité responsable de la gestion des risques.
Les modes de gestion impliquant la sécurité civile ou la sécurité publique peuvent aussi s’appliquer en mode prévention dans un contexte de sinistre. Le rôle de la santé publique est alors de fournir une expertise-conseil sur les risques à la santé de la population.
La participation des parties prenantes
Pourquoi impliquer les parties prenantes?
Une gouvernance inclusive suppose que toutes les parties prenantes peuvent contribuer au processus et que leur participation améliore la décision finale plutôt que de freiner le processus d’analyse décisionnelle ou la qualité de son contenu scientifique (IRGC, 2012). Le principe d’ouverture invite à favoriser la participation des parties prenantes :
« La gestion des risques par la santé publique doit permettre aux parties intéressées et touchées de participer au processus afin qu’elles puissent exprimer leur point de vue, faire connaître leurs perceptions et leurs préoccupations face à la situation, contribuer à la recherche de solutions et influencer les décisions de gestion. » (INSPQ, 2003, p 26).
Plusieurs raisons justifient les efforts déployés pour encourager la participation des parties prenantes. En effet, selon le degré d’implication, une gouvernance inclusive permet de mieux comprendre les différentes perspectives en jeu tout en favorisant l’adoption d’une vision commune quant à la définition du problème, à l’estimation du niveau de risque et à l’évaluation des options. Autant que possible, elle aide aussi à s’entendre sur une solution adaptée au contexte et à la situation (IRGC, 2005).
« La participation du public donne l’opportunité de percevoir, d’identifier et de comprendre les sentiments et les émotions qui animent les personnes subissant les risques et de faire preuve d’empathie. Elle favorise également la convergence de la compréhension des multiples facettes du risque (vocabulaire, perception, estimation scientifique, etc.), et permet, le cas échéant, de réconcilier des interprétations contraires sur la nature, la gravité et la probabilité de survenue du risque et de combler les écarts de compréhension. Ce processus permet également d’évaluer l’acceptabilité sociale des risques, de l’option envisagée et du risque résiduel*. » (INSPQ, 2003, p 27).
Par ailleurs, la participation des parties prenantes facilite leur implication pour prendre des décisions éclairées et adopter des comportements adaptés ou mettre en œuvre des solutions efficaces pour réduire les risques.
« Les participants [ou parties prenantes] apportent également d’importantes informations permettant de concevoir des solutions appropriées et d’enrichir les connaissances de base servant à la prise de décision. L’identification des conditions gagnantes de la mise en œuvre des interventions, avec l’aide de ceux qui sont directement concernés, permet d’éviter de se heurter à des résistances au moment de leur mise en œuvre. Les participants [ou parties prenantes] sont plus enclins à accepter et mettre en œuvre des décisions de gestion de risque lorsqu’ils ont participé à leur élaboration. Mieux harmonisées avec les attentes de la société, les décisions sont implantées avec plus de succès et sont plus durables, générant du même coup des économies de temps et de coûts financiers pour la mise en œuvre des interventions. » (INSPQ, 2003, p 27).
Comment impliquer les parties prenantes?
La participation des parties prenantes peut prendre différentes formes selon les objectifs poursuivis et les moyens utilisés. La littérature sur la communication et la prise de décision établit habituellement une hiérarchie entre les différentes formes participatives : plus le niveau est élevé, plus la participation effective des citoyens à la prise de décision est accrue. À chaque niveau correspond aussi un engagement spécifique des acteurs clés envers les parties affectées ou intéressées par le risque. En général, l’échelle hiérarchique adaptée de l’échelle de l’Association internationale pour la participation du public énonce les cinq niveaux suivants (IAP2, 2007 et 2011) :
- Informer pour permettre aux parties prenantes de mieux comprendre le risque et son processus de gestion. Il s’agit donc de fournir de l’information équilibrée et objective dans le but de faciliter la compréhension du problème et des solutions envisagées. L’engagement des acteurs clés à ce niveau consiste à tenir au courant les parties affectées ou intéressées de la situation et de son évolution. Les outils disponibles pour informer incluent par exemple les feuillets, les séances d’information et les sites Web.
- Consulter pour obtenir la rétroaction des parties prenantes sur des éléments de l’évaluation du risque, les options possibles ou les décisions. Les acteurs clés s’engagent à être attentifs aux préoccupations et aux aspirations des parties affectées ou intéressées et à leur faire connaître de quelle manière leurs commentaires influencent les décisions. On peut notamment penser aux commentaires du public ou à des groupes de discussion, des sondages et des audiences publiques, tous des moyens qui permettent de consulter les parties prenantes.
- Impliquer les parties prenantes pour établir avec elles un dialogue visant à comprendre leurs perceptions du risque, voire à développer une vision commune du risque et de la démarche à adopter. La prise en compte de leurs intérêts et de leurs préoccupations est ici fort importante. Les acteurs clés s’engagent alors à travailler avec l’ensemble des parties prenantes pour que leurs préoccupations se reflètent dans les différentes options élaborées et qu’elles soient informées de la manière dont leurs commentaires ont influencé la décision. Par exemple, les ateliers, les sondages délibératifs, les tables de concertation et les comités locaux constituent des moyens pour impliquer les parties prenantes.
- Collaborer pour résoudre conjointement des problèmes en établissant des partenariats avec les différentes parties prenantes. Cette forme d’engagement vise la meilleure intégration possible des recommandations émises par les parties affectées ou intéressées dans les décisions. Par exemple, les comités consultatifs, la recherche de consensus et la prise de décision participative constituent des techniques à envisager pour atteindre ce niveau de participation.
- Habiliter/déléguer vise à confier aux parties prenantes (cela peut être une seule partie prenante affectée par le risque ou plusieurs) le soin de prendre la décision finale. L’engagement des acteurs clés consiste alors à la mise en œuvre de ce qui aura été décidé par les parties prenantes. Par exemple, le « jury de citoyens », les référendums et les décisions déléguées donnent la possibilité d’habiliter/déléguer les parties prenantes.
Les niveaux et les modalités de participation des parties prenantes devraient être adaptés au risque et au contexte. Soulignons que
« selon la nature et l’ampleur du processus de participation mis en place, les coûts et le temps additionnel requis pour impliquer les parties [affectées ou] intéressées dans la gestion de risque peuvent se révéler considérables. Tant les autorités publiques que la population possèdent une capacité restreinte en termes de ressources pour entreprendre et mener à bien de tels processus de participation. Il convient donc d’établir des critères afin de déterminer, parmi l’ensemble des questions de gestion des risques, celles qui requièrent un engagement plus ou moins intensif de la part des citoyens. » (INSPQ, 2003, p 27).
Bref, le niveau et les modalités de participation devraient être adaptés
« au contexte de gestion des risques, en fonction notamment de la nature et de la sévérité du problème, de l’importance des controverses soulevées, de la possibilité pour les participants d’avoir une réelle influence sur la décision ainsi que des contraintes de temps et des ressources disponibles. » (INSPQ, 2003, p 27).
L’IRGC suggère de tenir compte du type de risque (simple, complexe, incertain ou ambigu) pour choisir le niveau approprié de participation des parties prenantes. D’autres situations peuvent cependant rendre souhaitable la participation élargie, car ce mécanisme demeure une mesure préventive de certains risques sociaux (INSPQ, 2010).
L’impossibilité ou les obstacles à la participation des parties affectées ne doit pas empêcher de considérer leurs éventuels points de vue. Toutefois, la participation des parties prenantes n’est pas toujours possible. À titre d’exemple, les générations futures qui pourraient être affectées par les conséquences de risques actuels ne sont pas en mesure de participer au processus décisionnel (Martel et al., 1993).
Établir une synergie entre les parties prenantes permet d’offrir de meilleures solutions communes pour faire face aux risques à la santé, que celles qui auraient pu être proposées par chacune des parties séparément. Afin de parvenir à créer un tel climat d’échanges, certaines conditions doivent être réunies, notamment l’assurance que toutes les parties concernées sont conviées et que la méthode et le niveau de participation sont adaptés au risque et au contexte. De plus, il est important que chacune des parties soit en mesure de s’exprimer de manière équitable, que les points de vue exprimés soient réellement considérés et que la collaboration s’établisse dans un cadre constructif. Ces conditions permettent aux parties prenantes de développer un lien de confiance entre elles et également envers le processus de gestion des risques. Cependant, l’inclusion des parties prenantes ne garantit pas nécessairement le succès de ce processus. Un suivi du processus permet de vérifier que certains intérêts particuliers ne dominent pas le débat et que des règles communes peuvent être établies pour améliorer la qualité du processus (IRGC, 2005).