Avis sur la vaccination contre les virus du papillome humain (VPH) des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH)

Lire le document

Dans son dernier avis sur la vaccination contre les virus du papillome humain (VPH), le Comité sur l'immunisation du Québec (CIQ) a souligné que le fardeau des maladies associées aux VPH était particulièrement important parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH) et que ces derniers, contrairement aux hommes hétérosexuels, ne pouvaient compter sur la protection indirecte offerte par la vaccination des filles. Le CIQ avait aussi rappelé qu'une offre de vaccination à tous les garçons préadolescents semblait être l'approche à privilégier pour maximiser la protection des hommes et particulièrement celle des HARSAH. Le CIQ a également mentionné que selon des analyses réalisées au Québec et ailleurs, considérant le coût actuel du vaccin, l'ajout d'une offre de vaccination à l'ensemble des garçons préadolescents pourrait produire des bénéfices, mais à un ratio coût/utilité qui dépasserait le seuil de 40 000 $/QALY¹, et ce, même avec un calendrier à deux doses. Le CIQ concluait que l'implantation d'un programme gratuit de vaccination des garçons préadolescents pourrait tout de même être justifiée par des considérations politiques ou d'équité, pour offrir une protection directe aux garçons, principalement aux HARSAH.

Lors des discussions antérieures du CIQ, la possibilité de mettre en place une offre de vaccination ciblée aux HARSAH avait également été envisagée, particulièrement dans le contexte où la vaccination de l'ensemble des jeunes garçons pourrait ne pas être retenue au Québec. Cependant, la question de la vaccination contre les VPH des HARSAH n'avait pas fait l'objet de travaux approfondis du CIQ. Le présent document vise à combler cette lacune et résume les données recensées à ce sujet en les présentant selon le cadre d'analyse habituel. Les données de la littérature ont d'abord été présentées et discutées en novembre 2014 avec des professionnels ayant des expertises variées, puis lors de deux rencontres du CIQ.

Épidémiologie et fardeau clinique des VPH chez les HARSAH

Environ 5 % de la population des hommes du Québec auraient des relations sexuelles avec d'autres hommes. L'âge moyen et médian à la première relation sexuelle avec un homme serait de 18,3 et 17 ans, respectivement.

Le risque de contracter une infection à VPH est présent dès les premières relations sexuelles. La prévalence de l'infection aux VPH s'accroît rapidement avec l'augmentation du nombre de partenaires. La prévalence de l'infection anale aux VPH chez les HARSAH est élevée (> 60 %) et très élevée parmi ceux porteurs du VIH (> 80 %).

Au Québec, de 2004 à 2007, 464 nouveaux cas de cancer du col, du vagin, de la vulve, de l'anus et de l'oropharynx ont été rapportés annuellement chez les femmes. Chez les hommes, le fardeau était moins élevé avec en moyenne par année 246 nouveaux cas de cancer touchant l'anus, le pénis et l'oropharynx. Une bonne proportion de ces cancers, soit 89 % chez les femmes et 69 % chez les hommes, peuvent être attribuables aux VPH. En tenant compte de la fraction attribuable aux VPH 16 et 18, chaque année, 485 nouveaux cas de cancer (331 chez les femmes et 154 chez les hommes) pourraient être évitables par la vaccination. Selon la littérature internationale, l'infection aux VPH 6 et 11 serait associée à environ 85 % des condylomes acuminés, et ce, chez les deux sexes.

Le fardeau associé aux VPH est particulièrement important parmi la population des HARSAH. Près de 20 % d'entre eux auraient eu des verrues génitales ou anales (condylomes) au cours de leur vie.

Les relations sexuelles entre hommes seraient fortement liées au risque de développer un cancer anal avec un rapport de cote entre 3 et 17, selon les études. Les condylomes, quant à eux, seraient de 2 à 3 fois plus fréquents chez les HARSAH que dans un groupe d'hommes hétérosexuels du même âge.

Les maladies associées aux VPH sont encore plus présentes dans la population des HARSAH infectés par le VIH. Au Québec, la prévalence de l'infection au VIH dans la population des HARSAH de tous âges serait d'environ 13 %. Parmi le sous-groupe des 18 à 29 ans, la proportion de personnes vivant avec le VIH varierait de 1,3 % chez les individus résidant en dehors de la région métropolitaine de Montréal à 5,7 % pour ceux demeurant dans cette région.

Vaccination

Actuellement, au Québec, le vaccin quadrivalent contre les VPH de types 6, 11, 16 et 18 est offert gratuitement aux populations suivantes : les filles âgées de 9 à 17 ans (inclus au calendrier régulier de vaccination depuis 2008), les femmes âgées de 18 à 26 ans immunosupprimées ou vivant avec le VIH et les garçons et hommes âgés de 9 à 26 ans immunosupprimés ou vivant avec le VIH.

L'efficacité de la vaccination contre les VPH a été démontrée tant chez les hommes que chez les femmes, lors d'essais cliniques préhomologation. Dans le sous-groupe des HARSAH, l'efficacité du vaccin à réduire le nombre de lésions génitales externes (condylomes et lésions précancéreuses) associées aux VPH 6, 11, 16 et 18 a été de 79 %, lors des analyses selon le protocole.

Des données indiquent que la vaccination pourrait être efficace (environ 50 %) pour prévenir les récurrences de lésions anales associées à des types de VPH auxquels les HARSAH auraient déjà été exposés.

À la suite de l'implantation des programmes de vaccination gratuite des filles et jeunes femmes contre les VPH, des études populationnelles ont démontré, en plus d'une importante diminution des verrues génitales parmi les femmes en âge d'avoir été vaccinées, une diminution statistiquement significative de ces lésions chez les hommes hétérosexuels également (80 % chez les moins de 21 ans après trois années). Cet effet d'immunité de groupe n'a pas été observé chez les HARSAH.

Acceptabilité, faisabilité et aspects éthiques de la vaccination ciblée des HARSAH

Les données de la littérature laissent croire que les HARSAH seraient prêts à dévoiler leur orientation sexuelle ou leurs comportements sexuels homosexuels, mais seulement après quelques années suivant l'initiation de l'activité sexuelle. Les jeunes HARSAH seraient plus favorables à discuter de leurs activités sexuelles avec un professionnel de la santé que ce qui est observé chez les HARSAH plus âgés.

Réussir à offrir la vaccination aux HARSAH avant qu'ils ne s'infectent représente un grand défi. La vaccination pourrait être offerte aux jeunes hommes en milieu scolaire ou en dehors du milieu scolaire, soit en CLSC, dans les cliniques médicales, dans les cliniques spécialisées en infections transmises sexuellement ou par le sang (ITSS) ou même en cliniques jeunesse. On sait cependant que les jeunes hommes consultent peu dans ces milieux. Dans l'éventualité où une vaccination gratuite ciblée des HARSAH est retenue, il sera essentiel d'identifier tous les moyens d'informer les jeunes HARSAH qu'ils ont droit à un vaccin gratuit, et ce, le plus tôt possible, pour en assurer la meilleure efficacité, soit par son administration avant le début des activités sexuelles ou le plus tôt possible après leur début.

Toute intervention de santé publique visant une population particulière comporte un risque de stigmatisation de cette population. L'intervention doit s'assurer de maximiser la bienfaisance, par la protection de la santé de la population des HARSAH; la non-malfaisance, en minimisant les effets stigmatisants que l'intervention pourrait avoir sur cette population; et la justice, en offrant une stratégie de prévention de santé à une sous-population qui ne bénéficie actuellement pas des interventions de santé publique visant à réduire le fardeau des infections et maladies reliées aux VPH. Bien que les hommes qui ont des relations exclusivement avec des femmes devraient voir leur fardeau clinique des infections aux VPH diminuer progressivement chez eux à la suite de la mise sur pied de programmes de vaccination des filles, il faut reconnaître que cette protection indirecte n'est pas parfaite et peut laisser susceptibles à ces infections un certain nombre d'entre eux. Une vaccination qui ne serait offerte gratuitement qu'aux HARSAH pourrait entraîner, dans une certaine mesure, une iniquité envers les hommes hétérosexuels. De plus, en regard de la population générale, l'intervention doit également faire appel à la notion d'utilité, en maximisant le coût-efficacité de l'intervention.

Aspects économiques

À chaque année, environ 40 000 garçons naissent au Québec. Dans le cadre d'un programme de vaccination universelle des garçons en 4e année du primaire, au prix actuel du vaccin (85 $ par dose) et selon les recommandations actuelles d'administrer deux doses à cet âge, cela en coûterait environ 6 millions $ par cohorte d'âge vaccinée (35 000 garçons de 9 ans avec une couverture vaccinale de 80 % x 85 $ x 2 doses ~ 6 millions $ par cohorte). Les analyses de coût-efficacité et de coût-utilité réalisées par l'équipe de Marc Brisson et appliquées au contexte québécois ont montré qu'au coût actuel du vaccin, l'ajout d'une offre de vaccination à l'ensemble des garçons préadolescents est d'environ 180 000 $/QALY, dépassant ainsi le seuil généralement accepté pour l'inclusion d'une intervention au programme public (40 000-50 000 $/QALY), et ce, même avec un calendrier à deux doses.

Dans un contexte de vaccination ciblée des HARSAH, si environ 5 % des garçons sont des HARSAH, pour chaque cohorte d'âge, 2 000 d'entre eux seraient donc admissibles à la vaccination (40 000 x 5 % = 2 000). En tenant compte que ces garçons se feraient vraisemblablement vacciner après l'âge de 13 ans, trois doses seraient jugées nécessaires pour chacun d'entre eux. Ainsi, si tous les HARSAH d'une cohorte (ex. : ceux âgés de 15 ans) décidaient de se prévaloir de leur vaccination gratuite, ce qui est peu probable, cela en coûterait 510 000 $ par cohorte (2 000 garçons x 85 $ x 3 doses).

Une analyse coût-utilité effectuée en 2010 aux États-Unis a montré qu'une vaccination ciblée des HARSAH serait coût-efficace même chez les hommes de 26 ans dont la moitié aurait déjà été exposée aux types de VPH inclus dans le vaccin.

Conformité

La vaccination contre les VPH de tous les garçons âgés de 13 à 21 ans, de même que pour tous les HARSAH, et ce, jusqu'à l'âge de 26 ans, est recommandée aux États-Unis. L'Australie et deux provinces canadiennes ont inclus la vaccination des garçons préadolescents à leur programme public.

Le Royaume-Unis'est également récemment positionné en faveur de la vaccination ciblée des HARSAH âgés de 16 à 40 ans.

Conclusion et recommandations

Après avoir analysé différents scénarios, le CIQ reconnaît qu'une vaccination ciblée des HARSAH serait bénéfique au niveau individuel et possiblement coût-efficace à l'échelle de la population. Cependant, vu la difficulté appréhendée à rejoindre les jeunes HARSAH avant qu'ils ne soient infectés, cette approche ciblée ne permettrait pas à elle seule de résoudre le problème de fardeau disproportionné de l'infection aux VPH chez les HARSAH ainsi que l'enjeu d'iniquité que la situation actuelle entraîne.

Comme cela a déjà été observé dans le passé, pour d'autres programmes de vaccination au Québec qui ont été introduits malgré des ratios coûts-efficacité élevés, le CIQ considère que le ratio coût-utilité estimé pour l'ajout de la vaccination en milieu scolaire des jeunes garçons pourrait être acceptable. Ce ratio pourrait être davantage réduit si le prix du vaccin était réduit et si l'évaluation de certains calendriers de vaccination innovants démontrait qu'il est possible de diminuer les coûts tout en gardant une bonne protection contre les VPH.

Conséquemment, le CIQ recommande :

L'implantation d'un programme gratuit de vaccination en milieu scolaire des garçons en 4e année du primaire, permettant d'offrir la meilleure protection au moment le plus opportun, alors qu'ils ne sont pas encore exposés aux VPH, aux hommes et particulièrement à ceux qui auront des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH). Le comité considère qu'il s'agit de la meilleure stratégie pour obtenir un impact véritable sur le fardeau lié aux VPH chez la population des HARSAH et offrir une protection directe à l'ensemble des hommes.
L'offre gratuite de vaccination à tous les HARSAH âgés de 26 ans et moins, en s'appuyant sur les groupes d'âge où elle est actuellement offerte aux femmes et hommes immunosupprimés, incluant ceux qui vivent avec le VIH.

¹QALY = Quality Ajusted Life Years : années de vie ajustées pour la qualité.