Revue de congrès 1996

Du 10 au 15 octobre 1996 se tenait à Portland, Oregon (USA) le Congrès annuel de l'AAPCC/AACT/ABMT/CAPCC*.

Nous avons choisi de vous faire part de trois courtes présentations qui nous semblent intéressantes.

1. Pediatric ingestion of Effexor® (venlafaxine)
2. Use of nitroglycerin ointment to treat digital injection of epinephrine
3. Treatment of methanol poisoning with intravenous 4-methyl-pyrazole

Nous terminerons par un résumé de la conférence du docteur Michael Shannon portant sur le traitement extra-corporel de l'intoxication à la théophylline.

1. Herrington LF, Gorman SE. Pediatric ingestion of Effexor® (venlafaxine). Georgia Poison Center, Atlanta, GA 30335, USA

Avant-propos

La venlafaxine est un antidépresseur bicyclique qui inhibe le recaptage de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine, sans inhiber la monoamine oxydase.

Dans la série de cas de surdosages répertoriés à ce jour, ce médicament n'a pas démontré les effets toxiques sévères rencontrés avec les antidépresseurs tricycliques tels que les effets anticholinergiques (tachycardie, hypertension, diminution de la motilité gastro-intestinale, etc.), le coma, les convulsions et les arythmies.

Série de cas

Sur 63 cas d'ingestion de doses massives de venlafaxine seulement, répertoriés entre le 6-09-94 et le 4-04-96 au Centre anti-poisons de Georgie, 14 enfants étaient impliqués. Leur âge variait entre 15 mois et 5 ans. Il y avait 7 garçons et 7 filles. Il s'agissait dans tous les cas d'ingestion unique et accidentelle de doses excessives. Les quantités ingérées variaient entre 18,75 et 75 mg, soit 2,1 à 5,5 mg/kg. Pour 9 d'entre eux (64%), la réhydratation et l'observation à domicile ont été suffisantes, 5 (36%) étaient ou ont été référés à une clinique médicale pour traitement; un d'eux a subi un lavage gastrique et a reçu du charbon de bois activé et/ou un cathartique. Le seul enfant symptomatique a présenté de la léthargie et a été admis dans un centre hospitalier pour observation pendant une période de 24 heures et a été libéré asymptomatique le lendemain.

Conclusion

La venlafaxine est un antidépresseur bicyclique qui, lors d'intoxication modérée chez les enfants, n'amène pas la sévérité des symptômes cardio-vasculaires et neurologiques associés à ceux de l'ingestion d'antidépresseurs tricycliques.

2. Laubacher MA, Kelley MT. Use of nitroglycerin ointment to treat digital injection of epinephrine . Central Ohio Poison Center, Children's Hospital, Columbus, OH

Avant-propos

Les seringues "auto-injecteur" sont prescrites de routine chez les individus susceptibles de faire un choc anaphylactique. La nécrose tissulaire peut survenir à la suite d'ingestion accidentelle d'épinéphrine dans les doigts.

Histoire de cas

Une fillette de 3 ans s'est injectée le contenu d'une seringue Epipen® alors qu'elle jouait avec l'auto-injecteur. La seringue contenait une dose de 0,3 mg d'épinéphrine par 0,3 ml. On notait, du centre à la partie distale de sa troisième phalange gauche, une pâleur puis une cyanose et de la froideur au toucher après 5 minutes d'exposition. Quinze minutes après l'incident, de l'onguent de nitroglycérine à 2% a été appliquée sur la phalange; le doigt s'est immédiatement recoloré.

Conclusion

L'injection d'épinéphrine dans les doigts peut causer une ischémie importante des tissus. L'application d'onguent de nitroglycérine 2% sur les parties affectées peut être une alternative intéressante à l'infiltration de phentolamine. Bien que l'infiltration de phentolamine soit considérée comme le traitement de choix, l'onguent de nitroglycérine est immédiatement disponible à l'urgence comparativement à la phentolamine qui doit être commandée : ce qui retarde le traitement. Le traitement à la nitroglycérine est également beaucoup moins invasif.

3. Burns MJ, Graudins A, Aaron CK, McMartin KE, Brent J. Treatment of methanol poisoning with intravenous 4-methyl-pyrazole. University of Massachusetts Medical Center, Worcester, MA; Louisiana State University Medical Center, Shreveport, LA; and University of Colorado Health Sciences, Denver, CO

Avant-propos

Avant de vous présenter le prochain résumé, voici quelques précisions sur le 4-méthyl-pyrazole, produit investigué depuis 1994 aux États-Unis.

Le 4-méthyl-pyrazole(4-MP) a démontré être un inhibiteur plus puissant et plus spécifique de l'ADH (alcool déshydrogénase) hépatique, sans la toxicité apparente du pyrazole.

Le 4-MP pourra devenir une alternative intéressante à l'usage de l'éthanol chez les patients intoxiqués au méthanol ou à l'éthylène glycol. Le 4-méthyl-pyrazole a l'avantage d'être absorbé rapidement après son administration per os et il n'amène pas de dépression du SNC.

Ce médicament est maintenant sous recherche (phase 3) aux États-Unis, mais il est déjà utilisé largement en Europe. Il semble que le 4-MP va remplacer efficacement l'éthanol comme bloqueur de l'ADH, alors que les patients sont en préparation pour l'hémodialyse.

Son usage chez l'humain dans les intoxications au méthanol n'a pas encore été décrit aux États-Unis. Nous vous rapportons un cas d'intoxication au méthanol où l'utilisation du 4-MP I.V. s'est avéré efficace et sécuritaire.

Histoire de cas

Un patient de 32 ans s'est présenté 4 heures après l'ingestion de 3 litres de lave-glace d'automobile dilué, contenant du méthanol. Le patient était intoxiqué et agité. Les analyses de laboratoire étaient les suivantes : CO2 : 23 meq/l; gap anionique : 10; taux de méthanol : 40 mg/dl (12 mmol/l) et éthanol : 15 mg/dl (3 mmol/l). Les gaz artériels : pH : 7,41; PCO2 : 37 mmHg.

On a administré un bolus de 15 mg/kg I.V. de 4-MP, 6,5 heures post-ingestion. Deux autres doses de 10 mg/kg ont été administrées à 12 heures post-ingestion. Les taux de méthanol sanguin, de 4-MP, de formates et de CO2 ont été mesurés régulièrement pendant le traitement au 4-MP. Le patient a récupéré totalement après un séjour de 4 jours à l'unité des soins intensifs. Il n'a pas développé d'effets secondaires au traitement avec le 4-MP. Les concentrations de formates sont demeurées non détectables, les gaz artériels et son gap anionique sont demeurés normaux.

La demi-vie du méthanol était de 70 heures pendant le traitement au 4-MP. Les niveaux de 4-MP ont varié entre 188 à 442 µmol/l (moyenne 264 µmol/l) pendant le traitement. L'élimination plasmatique du 4-MP semble être d'ordre 0, diminuant à raison de 12,9 µmol/l/h.

Conclusion

Le 4-MP inhibe sécuritairement le métabolisme du méthanol et prévient l'accumulation de l'acide formique dans le sang. Un niveau sérique thérapeutique de 4-MP a été identifié. Plus de recherches sont nécessaires pour déterminer des niveaux minimums thérapeutiques du 4-MP.

4. Shannon M. The role of prophylactic extra-corporeal drug removal (E.C.D.R.) in the management of theophyllin poisoning

En résumé, le Dr Shannon nous dit que lors d' intoxications aiguës par la théophylline, l'identification des patients à risque est primordiale avant que la toxicité n'apparaisse. Évidemment, les taux sanguins sont des indices très importants. Les patients les plus à risque sont ceux dont les niveaux sériques supérieurs sont à 80 µg/ml (440 µmol/l).

Lors de surmédication chronique, l'identification des patients à haut risque est moins claire. Évidemment, les taux sanguins sont peu significatifs. Il n'y a pas d'évidence qu'un patient avec une théophyllinémie de 60 µg/ml (330 µmol/l) soit plus à risque qu'un autre qui aurait un taux de 30 µg/ml (165 µmol/l). La majorité des patients à risque après une consommation chronique peut être prévisible en fonction de l'âge. Les 60-65 ans s'avèrent les plus à risque.

Pour les intoxications aiguës sur fond chronique, le risque correspond d'assez près aux taux sanguins bien que la majorité des situations toxiques correspondent plutôt à des concentrations plasmatiques inférieures à celles associées aux intoxications aiguës. Les patients à plus haut risque sont ceux dont les taux sont supérieurs à 60-80 µg/ml (330-440 µmol/l).

Traitement

Intoxications aiguës

1. Charbon de bois activé chez tous les patients.
2. Hémodialyse pour les cas avec taux plasmatiques supérieurs à 100 µg/ml (550 µmol/l).
3. Hémodialyse pour les cas avec niveaux sériques > 80 µg/ml (440 µmol/l) si charbon non toléré.
4. Hémodialyse si convulsions et arythmies.

Intoxications chroniques

1. Charbon de bois activé.
2. Hémodialyse chez patients de plus de 60 ans avec des taux sériques > 30-40 µg/ml (165-220 µmol/l).

Conclusion

Les taux sanguins ne reflètent pas toujours les patients les plus à risque. On doit également se fier à l'âge des bénéficiaires. Évidemment, des taux sériques de théophylline entre 80-100 µg/ml (440-550 µmol/l) représentent des clients à risque. Chez ces patients, en commençant l'hémodialyse tôt avant l'apparition des symptômes, les résultats sont excellents. Le secret est de commencer tôt, même très tôt, sinon le succès est moindre et, les complications importantes.

Depuis la parution de l'article dans le Medical Journal of Medicine, on a remarqué que l'hémodialyse a été oubliée pour faire place à l'hémoperfusion sur charbon. Ceci est malheureux car l'hémodialyse fonctionne très bien. Les deux méthodes d'épuration sont d'égale valeur et le docteur Shannon croit même que l'hémodialyse est supérieure et amène moins de complications. En effet, son équipe a noté qu'avec l'hémoperfusion, 40 à 60% des patients présentent des complications.

Hémodialyse :

• procédure à faible risque
• l'anticoagulation peut amener des saignements.

Hémoperfusion :

• procédure à haut risque
• hypotension artérielle
• saignements
• destruction plaquettaire
• hypocalcémie.

Antiémétique très efficace dans les cas d'intoxications à la théophylline : ondansetron (Zofran®).