Formulaire de dépôt d’un projet
au Comité d’éthique de santé publique

Le présent formulaire de dépôt s’applique aussi bien aux projets de surveillance (plans de surveillance, enquêtes sociosanitaires, etc.) qu’à tout autre projet relevant de l’application de la Loi sur la santé publique et pour lequel l’avis du Comité d’éthique de santé publique (CESP) est sollicité.

Afin de faciliter le processus d’examen et d’en réduire les délais, les responsables de projets sont invités à compléter le formulaire avec la plus grande attention et à y joindre tous les documents nécessaires au traitement de la demande. En outre, lorsqu’un aspect abordé dans le formulaire se trouve déjà développé dans le protocole, il est recommandé de répondre à la question de façon résumée tout en indiquant les références au protocole qui s’y rapportent.

Merci de votre collaboration.

TITRE DE LA QUESTION OU DU PROJET SOUMIS

Documents ou renseignements requis	Joint à la demande
Oui	Non
Principaux documents
Lettre officialisant la demande d’examen
Protocole ou devis du projet
Documents annexes, s’il y a lieu…
Liste des membres de l’équipe professionnelle et institutions partenaires (impliquées dans la planification, la réalisation ou l’évaluation du projet)
Évaluation de la pertinence

Lettre du gestionnaire de l’unité

Autres évaluations

Lettres d’appui au projet

Questionnaire(s)
Formulaire(s) de consentement
Formulaire(s) d’engagement à la confidentialité
Budget et sources de financement
Tout autre document jugé pertinent pour l’examen éthique

Précisez :
Information complémentaire
Évaluation scientifique (évaluation par des pairs)?

Si oui, précisez par qui :

L’évaluation est-elle disponible?

Examen du projet par un autre comité d’éthique?

Si oui, précisez :

L’évaluation de ce(s) comité(s) est-elle disponible?

Le projet exige-t-il d’être soumis à la Commission d’accès à l’information du Québec (CAIQ)?

Si oui, précisez à quel moment et si l’avis du CESP est requis pour cette soumission :

Identification du projet

Date de soumission de la demande :

Quel est l’état d’avancement du projet et quelles étapes reste-t-il à franchir avant sa mise en œuvre?

Date prévue de la mise en œuvre du projet :

Sous quelle(s) grande(s) fonction(s) situez-vous ce projet?

Veuillez cocher toutes les cases appropriées.

Fonctions	Type de projet
Surveillance	Plan de surveillance

Enquête sociosanitaire

Autre, précisez (ex. : développement d’indicateurs) :

Indiquez si le projet a un lien avec un autre plan de surveillance ou tout autre plan ou programme :

Protection (incluant vigie)	Précisez (ex. : Inscription d’une nouvelle maladie dans le registre des maladies à déclaration obligatoire) :

Promotion/prévention	Précisez (ex. : programme de dépistage) :

Autre (projet global)	Précisez (ex. : politique de santé) :

Qui est l’autorité de santé publique mandatant le CESP? Qui soumet la demande? (nom, fonction, institution, coordonnées)

Qui est la personne responsable du projet et qui le coordonne? (nom, fonction, coordonnées)

Qui est la personne responsable d’assurer les liens avec le Comité d’éthique de santé publique (interlocuteur privilégié), si différente de la personne nommée en réponse à la question 1.5? (nom, fonction, coordonnées)

Description du projet

Résumé du projet

Quels sont les objectifs généraux et particuliers visés par le projet? Quelle est la contribution particulière du projet à l’amélioration de la santé de la population? (Résultats escomptés à partir desquels la réussite du projet pourra être évaluée)

Quels moyens comptez-vous mettre en œuvre pour atteindre ces objectifs?

Sur quel(s) cadre(s) de référence s’appuie votre projet? Il s’agit ici d’indiquer les cadres ayant guidé le choix des moyens, p. ex., ce peut être un modèle théorique, un cadre conceptuel ou des sources de données probantes (revue de littérature scientifique).

Le cas échéant, décrivez votre plan de diffusion. (À qui et comment comptez-vous faire connaître les résultats du projet?)

Parties concernées par le projet et conséquences envisageables pour chacune

Quelle est la population visée?

Population visée	Conséquences envisageables
Quelles sont les institutions ou groupes concernés?

Institutions ou groupes concernés	Conséquences envisageables
Quels sont les ordres ou groupes professionnels concernés?

Ordres ou groupes
professionnels concernés	Conséquences envisageables
Votre protocole prévoit-il une forme particulière de rémunération ou de gratification pour les personnes chargées du recrutement des sujets ou pour les participants concernés par le projet?

Partenaires

Y a-t-il des partenaires impliqués dans le projet (institutions, organismes, etc.)?

Oui	Non

Si oui, indiquez les partenaires impliqués et précisez leur rôle dans le projet.

Le projet prévoit-il le recours à des sous-contractants? (ex. : firme de sondage ou de saisie de données, personnel d’autres établissements, etc.)

Oui	Non

Si oui, identifiez ces sous-contractants et précisez leur rôle.

*	Veuillez annexer les contrats et, le cas échéant, les protocoles de confidentialité.

Cadres normatifs s’appliquant au projet

Quelles sont les normes légales (lois et règlements) qui encadrent l’un ou l’autre des éléments/aspects du projet? Précisez, si possible, les articles de loi auxquels vous référez.

Quelles sont les normes administratives (ex. : directives ministérielles ou institutionnelles, comme le PNSP, PAL, PAR) balisant l’un ou l’autre des éléments/aspects du projet?

Quelles sont les normes professionnelles (déontologiques) balisant l’un ou l’autre des éléments/aspects du projet?

Quelles sont les normes scientifiques balisant l’un ou l’autre des éléments/aspects du projet?

Le projet respecte-t-il l’ensemble des normes qui le balisent?

Oui	Non

Si non, quels sont les écarts à ces normes? Quels sont les impacts prévisibles de ces écarts et leur justification?

Données requises pour la réalisation du projet

Quels types de données seront utilisés et quelles en sont leurs sources?

Y aura-t-il prélèvement de spécimens biologiques?

Oui	Non

Si oui, spécifiez de quels types de spécimens il s’agit.

Y aura-t-il création de banques de données (dont des banques pouvant inclure des spécimens biologiques)?

Oui	Non

Si oui, précisez.

Quelles sont les mesures prévues pour la gestion des données, incluant la durée de temps prévue pour la conservation, de même que la destruction des données (y compris les spécimens biologiques)?

Préoccupations éthiques

Examiner un projet sous sa dimension éthique, c’est faire l’examen du projet sous l’angle des valeurs en présence, de celles sur lesquelles il s’appuie, de celles qui devraient peut-être être considérées. Une préoccupation éthique exprimerait, de manière plus particulière, une inquiétude face à une tension entre des valeurs présentes dans une situation ou une tension entre une valeur et une norme, tension qui pourrait donner lieu à un éventuel conflit de valeurs. La présente section vise à identifier ces possibles préoccupations.

Dans ce projet, y a-t-il des données ou questions touchant à des aspects sensibles de la vie des gens?

Oui	Non

Si oui, précisez lesquelles.

Selon vous, quelles sont les zones à risque, c’est-à-dire les éléments du projet qui pourraient soulever une tension entre des valeurs ou entre des valeurs et des normes? (ex. : dans l’intervention, la diffusion des résultats, etc.)

De quelle façon la dimension éthique du projet sera-elle prise en compte dans les différentes étapes de la réalisation du projet?

Il est possible que le projet permette d’identifier des sujets en situation de crise particulière ou aiguë. Veuillez préciser comment votre équipe entend faire face à ces risques éventuels (incluant les mécanismes de référence aux ressources pertinentes).

Évaluation

Comment comptez-vous vous assurer de la qualité des différents éléments du projet?

Une évaluation du projet est-elle prévue (à mi-parcours, à la fin)?

Oui	Non

Si oui, précisez.

Engagement du ou des responsable(s) du projet

En signant, je confirme que toutes les informations inscrites au présent formulaire, au protocole et documents annexés sont exactes.

Nom du responsable de projet :

Signature (électronique, si possible) :	_____________________________________________

Date :

À moins d’un avis contraire, par écrit, de votre part, le sujet du dossier que vous soumettez ici à l’examen du Comité pourra être identifié par celui-ci ou les professionnels de son secrétariat pour rendre compte de ses activités, notamment auprès des instances en santé publique. Conformément au règlement de fonctionnement, les membres du CESP ainsi que le personnel du secrétariat du Comité s’engagent toutefois, par écrit, à tenir confidentielles les délibérations sur les projets soumis à l’attention du Comité de même que tout renseignement confidentiel porté à sa connaissance.

Aidez-nous à faciliter l’utilisation de ce formulaire!

Le présent formulaire constitue un outil visant à faciliter, tant pour les professionnels de santé publique appelés à soumettre un projet que pour les membres du Comité d’éthique de santé publique, le dépôt des projets auprès du CESP. D’une part, ce formulaire veut informer les professionnels du type de renseignements nécessaire au Comité pour amorcer son examen de la dimension éthique d’un projet. D’autre part, il veut permettre une collecte d’information plus efficace, préalablement à l’examen du projet.

Afin de rendre l’utilisation de ce formulaire la plus aisée possible, nous vous invitons à émettre vos commentaires sur sa clarté et sa convivialité, par voie de minisondage. Celui-ci ne prendra que quelques minutes de votre temps.

Vous pouvez y accéder en cliquant sur l’adresse suivante : http://www.surveymonkey.com/s/HX5JPQW.

Merci de votre collaboration,

Le Comité d’éthique de santé publique

Veuillez faire parvenir ce formulaire, une fois rempli, à l’adresse suivante : cesp@inspq.qc.ca.

Questions ou commentaires soulevés par le Comité

Cette section est réservée aux membres du Comité.

Veuillez indiquer vos commentaires, préoccupations, questions de clarification ou besoins supplémentaires d’information (précisez sur quel(s) aspect(s) vous souhaitez un complément d’information).

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Formulaire de dépôt d’un projet au Comité d’éthique de santé publique

Dernières modifications : le 27 avril 2011

Formulaire de dépôt d’un projet

MSSS

2011-03-08

Royse Henderson

MSSS