Hémovigilance

Guide de déclaration des événements indésirables associés à la transfusion de produits sanguins

Le présent document constitue une mise à jour du Guide utilisateur Rapport d’incident-accident transfusionnel (RIAT) en Ligne 2010. Il comprend la nomenclature des erreurs transfusionnelles et les définitions des réactions transfusionnelles ayant été révisées en 2015 et 2016 par un groupe de travail formé de chargés de sécurité transfusionnelle, d'hématologues ainsi que de représentants de la Direction de la biovigilance et de la biologie médicale du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et de l'équipe de recherche en biovigilance de l'Institut national de santé publique du Québec (INSPQ).

Des précisions ont été apportées sur la description des erreurs à déclarer. Afin de faciliter l’analyse des erreurs survenant dans les établissements de santé, un processus uniforme de documentation a été élaboré, incluant une réflexion sur la terminologie employée pour décrire les erreurs. Le groupe de travail a déterminé les diverses erreurs possibles et les…

Utilisation des immunoglobulines non spécifiques intraveineuses et sous-cutanées au Québec 2015-2016

Le présent document est la première publication sur l’utilisation des immunoglobulines (Ig) au Québec. Il fait état de l’utilisation des Ig non spécifiques entre le 1er avril 2015 et le 31 mars 2016 selon ce qui a été saisi dans la base de données Trace Line en date du 13 juin 2016.

Les banques de sang situées dans les établissements de santé reçoivent les produits sanguins provenant directement d’Héma‑Québec, les entreposent, puis les distribuent selon les besoins. À la suite de la prescription d’un clinicien, la demande d‘immunoglobulines est acheminée à la banque de sang de l’installation concernée par le biais d’un formulaire papier ou d’une requête informatique. On y précise entre autres la quantité d’Ig requise et l’indication d’utilisation. L’information est par la suite saisie dans le progiciel Trace Line par un technologiste médical. Ce système permet de documenter toutes les transactions reliées aux activités des b…

Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2013

La déclaration des incidents et accidents transfusionnels est l’un des éléments essentiels de l’hémovigilance au Québec. Le présent rapport fait état des accidents survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2013 et qui ont été signalés au Service de biovigilance et de biologie médicale du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). On entend par accidents transfusionnels les erreurs décelées après le début d’une transfusion ainsi que les réactions indésirables chez les receveurs. Les données analysées ont été extraites de la base le 25 février 2015 par l’intermédiaire de l’application Lotus Notes « RIAT en ligne ». Il présente notamment les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables ainsi que l’analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2013.

En 2013, 93 centres hospitaliers (20 ce…

Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2012

La déclaration des incidents et accidents transfusionnels est l’un des éléments essentiels de l’hémovigilance au Québec. Le présent rapport fait état des accidents transfusionnels survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2012 et qui ont été signalés au Service de biovigilance et de biologie médicale du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). On entend par accidents transfusionnels, les erreurs décelées après le début d’une transfusion ainsi que les réactions indésirables chez les receveurs. Les données analysées ont été extraites de la base le 25 février 2015 par l’intermédiaire de l’application Lotus Notes « RIAT en ligne ». Il présente notamment les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables ainsi que l’analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2012.

En 2012, 89 centres h…

Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d'hémovigilance du Québec en 2011

La déclaration des incidents et accidents transfusionnels est l'un des éléments essentiels de l'hémovigilance au Québec. Le présent rapport fait état des accidents transfusionnels (les erreurs décelées après le début d'une transfusion ainsi que les réactions indésirables chez les receveurs) survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2011 et qui ont été signalés au Service de biovigilance et de biologie médicale du MSSS en date du 1er juillet 2013 par l'intermédiaire de l'application Lotus Notes « RIAT en ligne ». Il présente notamment les nombres et les taux d'incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables ainsi que l'analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2011.

En 2011, 93 établissements (19 Centres hospitaliers (CH) désignés, 65 CH associés et 9 centres affiliés) tot…

Avis sur le projet de Plan ministériel de surveillance multithématique - volet hémovigilance

C’est en vertu de son mandat particulier à l’examen des plans de surveillance de l’état de santé et de ses déterminants que le Comité d’éthique de santé publique (CESP) a été saisi du projet traité dans cet avis.

L’intégration d’un volet hémovigilance au Plan ministériel de surveillance multithématique (PMSM) vise à permettre la surveillance de la morbidité et de la mortalité associées à la transfusion sanguine et celle des principaux facteurs relatifs aux effets indésirables liés à la transfusion, soit les incidents et les accidents transfusionnels. Les premiers se définissent « comme tout évènement ou erreur décelé avant que le produit sanguin ne soit transfusé et qui aurait pu entraîner des conséquences sur l’état de santé de l’usager s’il n’avait pas été découvert avant le début de la transfusion ». Quant aux seconds, il s’agit de « toute erreur reconnue ou toute réaction dépistée après le début de l’administration d’un produit sanguin ».

Le suivi continu des eff…

Comité d'éthique de santé publique

Évaluation du risque de transmission et d'une exposition significative au plomb associé à la transfusion de sang

L'Institut national de santé publique du Québec a reçu à l'automne 2003 le mandat d'évaluer pour Héma-Québec le risque d'une exposition au plomb lié à la transfusion de sang.

La base des préoccupations soulevées par les gestionnaires d'Héma-Québec faisait suite à la parution d'un article publié en 2003 dans la revue scientifique The Lancet. Selon les auteurs de cet article, le contenu en plomb des poches de sang destinées à la clientèle des enfants nés prématurément ne devrait pas dépasser 0,09 μmol/l. Dans cette étude, 36 % des unités de sang analysées dans le cadre de cette étude dépassaient ce seuil (Bearer et al., 2003). Héma-Québec, en tant qu'unique fournisseur de sang au Québec, est responsable de la qualité des produits dans le domaine de la médecine transfusionnelle. De même, en vertu de la Loi sur Héma-Québec et sur le comité d'hémovigilance, le comité d'hémovigilance a pour mandat de donner au ministre son avis sur l'état des risqu…

Étude de la prévalence de la plombémie chez les donneurs de sang au Québec : 2006-2007

Revue sommaire des connaissances sur le plomb
Le plomb est un métal largement répandu dans l'environnement. Dans la population générale, les principales sources d'exposition au plomb proviennent de l'air ambiant, des aliments, de l'eau potable, du sol et des poussières. Selon les études, on estime que les enfants absorbent de 30 à 50 % du plomb ingéré comparativement à 10 % chez un adulte. La plus grande fraction du plomb dans le sang, soit plus de 90 %, est contenue à l'intérieur des globules rouges. Le plomb dans le plasma migre vers le tissu osseux et les tissus mous tels que le cerveau, les reins et le foie. La demi-vie du plomb dans le tissu osseux varie de 20 à 25 ans. Les atteintes du système nerveux, plus particulièrement les problèmes de développement neuropsychomoteur chez l'enfant, sont de loin les effets à la santé les plus préoccupants associés à l'exposition au plomb. Les résultats des méta-analyses portant sur les études épidém…