Risque pour la travailleuse enceinte en période d'épidémie saisonnière d'influenza

Ce document répond à une demande d'information formulée par les médecins du Comité médical provincial d’harmonisation « Pour une maternité sans danger » (CMPH-PMSD) sur le risque à la santé pour la travailleuse enceinte en période d’épidémie saisonnière d’influenza. Le risque de la pandémie et du nouveau virus de la grippe A(H1N1) n’est pas couvert par ce document.

Les médecins s’interrogeaient sur le risque d’acquisition de l’influenza saisonnière par les femmes enceintes au travail dans les milieux où les contacts avec des enfants ou d’autres clientèles infectées surviennent fréquemment. Lorsque la demande d’information des médecins du CMPH-PMSD nous est parvenue, aucun milieu de travail n’était réputé comporter un risque professionnel d’acquisition de l’influenza. En cours de rédaction du présent document, des médecins ont développé une préoccupation grandissante à l’égard des enseignantes de la maternelle, des niveaux primaire et secondaire. Une attention particulière a donc été portée à ce groupe professionnel.

Une analyse préliminaire de la littérature scientifique n’avait pas permis d’identifier des études épidémiologiques portant spécifiquement sur le risque professionnel de l’influenza chez les travailleuses enceintes. C’est pourquoi une autre approche a dû être adoptée pour tenter de répondre aux interrogations des médecins. Plus spécifiquement, ce document regroupe les éléments retrouvés dans la littérature scientifique en réponse à deux questions :

• Le fait de contracter l’influenza augmente-t-il les risques de complications pour la femme enceinte ou pour l’enfant à naître?
• Par son exposition au travail, une personne augmente-t-elle son risque de contracter l’influenza?

Notre recherche s’est intéressée aux études épidémiologiques menées auprès des femmes enceintes sans facteurs de risque personnels pour l’influenza. La présence de facteurs de risque personnels comme l’asthme, les maladies respiratoires, cardiaques et rénales chroniques, le diabète, le cancer et l’immunosuppression, engendre des situations médicales individuelles dont il est impossible de tenir compte dans un document comme celui-ci. Le médecin traitant de la travailleuse devra toutefois les prendre en considération, en raison du risque accru de complications respiratoires chez ces femmes.

Les études établissent qu’en saison d’influenza, il y a une augmentation du risque d’hospitalisation des femmes enceintes pour problèmes respiratoires. Ce risque devient statistiquement significatif à partir du 2^e trimestre de grossesse (risque de l’ordre de 2) et en particulier au 3^e trimestre (risque de l’ordre de 5). Ces données doivent être interprétées avec prudence, en raison de l’augmentation des taux d’hospitalisation en cours de grossesse, qui est également observée aux autres périodes de l’année (saisons non-influenza et peri-influenza). Les données sur le risque d’hospitalisation chez les femmes enceintes sont donc complexes à analyser afin de départager le rôle du virus saisonnier et celui des autres facteurs pouvant contribuer à l’hospitalisation d’une femme enceinte.

À ce titre, les études sur le risque attribuable à l’influenza apportent des précisions utiles, car elles comparent les taux d’hospitalisation de femmes enceintes entre les saisons (Neuzil et coll. 1998; Dodds et coll., 2007). L’étude de Dodds et coll. (2007) a porté sur une population relativement comparable à celle des femmes québécoises. Les auteurs rapportent un risque attribuable à l’influenza en cours de grossesse qui s’établit à un excès de 1,1 hospitalisation par 10 000 femmes-mois chez les femmes au 1^er trimestre de grossesse; de 0,4 hospitalisation par 10 000 femmes-mois chez les femmes au 2^e trimestre de grossesse et de 2,0 par 10 000 femmes/mois chez les femmes au 3^e trimestre de grossesse.

La durée moyenne des hospitalisations pour problèmes attribués à l’influenza rapportée par les auteurs est de l’ordre de 1 à 4 jours. Ceci représente un excès statistiquement significatif d’approximativement une journée, en comparaison avec les durées d’hospitalisation de femmes enceintes pendant leur grossesse pour des problèmes de santé non attribués à l’influenza. Les études que nous avons consultées n’ont pas mis en évidence de mortalité liée à l’influenza chez les femmes enceintes.

Au sujet du risque de l’influenza sur les issues défavorables de grossesse majeures, nous avons repéré et analysé 17 résultats en provenance de 6 études. Une analyse de la qualité méthodologique des études met en évidence une variabilité de leurs caractéristiques et de leur validité interne qui s’expliquent en grande partie par les différences de devis d’études et de définition de l’exposition à l’influenza. Les résultats doivent donc être interprétés avec prudence, d’autant plus qu’un nombre restreint d’études a parfois été trouvé pour une dyade. En résumé, les études n’ont pas mis en évidence de risque associé à l’influenza pour les issues défavorables de grossesse telles que : les anomalies congénitales (3 résultats d’étude), l’insuffisance de poids pour l’âge gestationnel (1 seul résultat d’étude), les accouchements avant terme (4 résultats d’étude, dont un de faible validité), les faibles poids de naissance (8 résultats d’étude) et les mortinaissances (1 seul résultat d’étude). Aucune étude sur les avortements spontanés n’a été trouvée.

La littérature médicale actuelle ne permet pas de conclure que le risque d’acquisition de l’influenza chez certains groupes professionnels, comme les enseignantes, est, ou n’est pas plus élevé que celui d’autres travailleuses ou que celui des femmes enceintes dans la population en général. En 2006, l’Organisation mondiale de la Santé reconnaissait qu’on dispose de peu de données sur le risque de l’influenza saisonnière dans différentes situations de contacts sociaux ou professionnels dans la communauté. Encore à ce jour, aucune étude ne permet de départager le rôle des contacts familiaux, sociaux et professionnels dans la transmission de l’influenza et dans le risque d’hospitalisation des femmes enceintes, en période épidémique.

Une analyse du risque d’hospitalisation des femmes enceintes a été faite. Nous avons appliqué aux 80 000 Québécoises qui sont enceintes chaque année, le risque attribuable à l’influenza d’hospitalisation pour problèmes respiratoires (la différence de taux d’hospitalisation entre les saisons), tel qu’estimé dans l’étude épidémiologique canadienne de Dodds et coll. (2007). Selon ces données, le nombre d’hospitalisations attribuables à l’influenza serait annuellement de 28 hospitalisations parmi l’ensemble des femmes enceintes, soit 9 hospitalisations chez les femmes au 1^er trimestre de grossesse, 3 hospitalisations chez les femmes au 2^e trimestre de grossesse et 16 hospitalisations chez les femmes au 3^e trimestre de grossesse.

Dans le but d’étudier certains sous-groupes de femmes, on peut également appliquer les données de Dodds et coll. (2007) à une sous-population de 2 000 femmes enceintes. Ce nombre équivaut approximativement au nombre d’enseignantes de la maternelle, des niveaux primaire et secondaire qui sont enceintes annuellement. Dans un tel groupe de femmes enceintes, il y aurait annuellement 0,70 hospitalisation attribuable à l’influenza, du seul fait que ces femmes appartiennent à la population générale, soit 0,22 hospitalisation chez les femmes au 1^er trimestre, 0,08 hospitalisation chez les femmes au 2^e trimestre et 0,40 hospitalisation chez les femmes au 3^e trimestre de grossesse.

Le travail d’enseignante s’exerce auprès de groupes d’enfants. En saison épidémique, les enfants ont des taux d’attaque d’influenza élevés, pouvant atteindre jusqu’au double du taux d’attaque chez l’adulte. Les enfants sont reconnus comme des vecteurs de la transmission de l’influenza dans la communauté, où l’infection finit cependant par affecter les personnes de tous les groupes d’âge.

Si on pose l’hypothèse que le travail d’enseignante double le risque attribuable d’hospitalisation estimé pour les femmes enceintes de la population générale, il contribuerait à un excès attribuable au travail de 0,22 hospitalisation chez les enseignantes au 1^er trimestre de grossesse en saison d’influenza; de 0,08 hospitalisation chez les enseignantes au 2^e trimestre et de 0,40 hospitalisation par année chez les enseignantes au 3^e trimestre de grossesse[1]. Selon cette analyse, si le travail d’enseignante exposait ces femmes à un risque quatre fois plus élevé que celui de l’ensemble des femmes enceintes, nous observerions une (1,2) hospitalisation annuelle supplémentaire - attribuable au travail chez les enseignantes enceintes au 3^e trimestre de grossesse en saison d’influenza.

L’utilisation d’une seule étude (Dodds et coll., 2007) représente une limite à notre analyse de risque. Toutefois le choix de cette étude nous apparaissait justifié compte tenu de ses qualités méthodologiques, de sa puissance statistique et de sa comparabilité avec la population des femmes du Québec. Dans le cours de notre analyse, plusieurs hypothèses ont été adoptées pour éviter une surestimation du risque et sont bien décrites dans ce document. Cette démarche demeure toutefois une estimation, ne visant qu’à fournir un ordre de grandeur du nombre d’hospitalisations à partir des données de la littérature scientifique.

En conclusion, malgré l’absence d’études épidémiologiques portant spécifiquement sur les travailleuses enceintes ou sur le risque d’acquisition de l’influenza en milieu de travail, des données de la recherche scientifique permettent l’élaboration de scénarios d’analyse du risque pour certains groupes de travailleuses comme les enseignantes. Cette analyse permet de mettre en perspective les données de morbidité des études que constituent les taux d’hospitalisation attribuables à l’influenza, exprimés le plus souvent par 100 000 femmes ou par 10 000 femmes-mois.

Il faut noter que le risque de l’influenza a été abordé dans ce document en faisant abstraction des mesures de prévention existantes contre l’infection (vaccination, mesures générales d’hygiène, étiquette respiratoire, moyens de protection) car on ignore leur déploiement dans les divers milieux de travail. Il demeure que ces mesures peuvent jouer un rôle important dans la réduction supplémentaire du risque d’infection chez les travailleuses et elles doivent être encouragées.