Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec : Résultats 2024 - 2025
En 2024-2025, un total de 3 966 événements indésirables liés au retraitement des dispositifs médicaux fut rapporté au Québec, en date du 16 juin 2025. Il s’agit d’une augmentation par rapport à l’année 2023-2024 (n = 3 375). En 2024-2025, le taux moyen des événements indésirables était de 7 par 1 000 chirurgies.
Portrait global
- Parmi les 3 966 événements rapportés, 3 766 (95 %) étaient des incidents et 200 (5 %) des accidents.
- Parmi les accidents :
- Deux accidents ayant nécessité une prolongation du séjour hospitalier pour examens et soins supplémentaires pour deux usagers;
- 29 accidents ont impliqué plus d’un usager (entre 2 et 1 434 usagers);
- Trois accidents ont fait l’objet d’une évaluation des risques par le Centre d’expertise en retraitement des dispositifs médicaux.
Origines des événements
- Des lacunes au niveau de l’assemblage étaient à l’origine de 45 % des événements (incidents et accidents), suivies de lacunes au niveau de l’emballage (28 %).
- Parmi les incidents, le tiers (n = 1 266) avaient comme cause principale un plateau mal assemblé (surcharge, présence de débris), suivi de non-conformité de l’indicateur chimique interne à l’étape d’emballage (18 %, n = 680).
- Parmi les accidents, près de 20 % (n = 39) étaient dus principalement à un plateau mal assemblé, suivi de l’utilisation de la stérilisation d’urgence (14 %, n = 28).
- Les facteurs humains, tels le non-respect de la procédure (84 %) et la distraction du personnel (60 %) étaient les facteurs les plus souvent rapportés pour expliquer la survenue des événements liés au retraitement des dispositifs médicaux.
Répercussions
- Moins de 2 % des événements ont été à l’origine de conséquences sur les usagers tandis qu’un peu plus de 40 % ont entraîné des conséquences financières sur l’établissement.
Prévention
- Des mesures préventives ont été déployées dans le cas de plus de 80 % des événements, notamment la sensibilisation (67 %) et la formation du personnel (21 %).
