Avis sur le calendrier de vaccination contre les virus du papillome humain (VPH)
Plusieurs nouvelles données sur l’immunogénicité et l’efficacité de moins de trois doses de vaccins contre les VPH sont devenues disponibles depuis la publication du rapport du CIQ sur la mise à jour des connaissances en 2012. Le calendrier à deux doses est devenu une norme bien reconnue dans le monde. Un tel calendrier est présentement utilisé dans plus de la moitié des pays (48/82) où existent des programmes de vaccination contre les VPH. C’est de plus le calendrier accepté et recommandé par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) ainsi que le Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI).
Certaines études cliniques et écologiques ont même présenté des résultats intéressants et prometteurs en ce qui concerne l’immunogénicité et l’efficacité d’une seule dose de vaccin contre les VPH. Les études d’immunogénicité montrent des taux de séroconversion après une dose de vaccin qui souvent dépassent 95 %, mais généralement avec des TMG considérablement plus bas que ceux observés après 2 et 3 doses. Toutefois, les titres d’anticorps observés après une seule dose sont plus élevés (≈ 4-11 fois) que les titres observés chez les femmes infectées et qui ont réussi à éliminer les virus. L’avidité des anticorps après une dose de vaccin est similaire à l’avidité observée après 2 et 3 doses, et les anticorps persistent à un niveau stable pour au moins 4 ans. Les données des études cliniques d’efficacité suggèrent qu’une dose de vaccin assure une protection contre les infections incidentes (70-90 %) et les infections persistantes (85-100 %) causées par les types de virus inclus dans les vaccins. Ce niveau de protection est similaire à celui assuré par 2 et 3 doses de vaccin. Les résultats des études écologiques sont plus hétérogènes. Ces études sont sujettes à des biais importants qui pourraient entraîner une sous-estimation de l’efficacité d’une et de deux doses de vaccin.
Au niveau international, des efforts importants sont mis en place pour mieux évaluer l’immunogénicité et l’efficacité des calendriers à une seule dose de vaccin ou à deux doses espacées de plusieurs mois, voire années. Des résultats plus robustes à ce sujet sont attendus dans les prochaines années.
La sécurité et l’immunogénicité d’un calendrier mixte qui prévoit l’utilisation de différents vaccins contre les VPH chez le même vacciné ont été évaluées dans au moins trois études cliniques. Les résultats de ces études montrent que les calendriers mixtes à deux et trois doses ont un profil d’innocuité acceptable et semblable à celui des calendriers qui utilisent un seul vaccin.
Les résultats des études cliniques menées au Québec indiquent qu’après une seule dose de vaccin, 99 % à 100 % des enfants de 9-10 ans ont des anticorps contre les virus inclus dans les vaccins. Les quelques jeunes n’ayant pas d’anticorps détectables contre certains types de VPH par ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) et testés à nouveau par PBNA (Pseudovirion-Based Neutralization Assay) avaient tous des anticorps neutralisants.
L’administration d’une dose de Gardasil-9 suivie d’une dose de Cervarix a montré un profil de sécurité acceptable et cette combinaison induit des anticorps contre les neuf types de VPH inclus dans le Gardasil-9 chez tous les jeunes testés (100 %). Les TMG des anticorps contre les VPH 16 et VPH 18 étaient plus élevés dans le groupe ayant reçu une dose de Gardasil-9 et une dose de Cervarix (ou vice versa) que dans le groupe ayant reçu deux doses de Gardasil-9. Par contre, les TMG contre les 7 types de VPH inclus dans le Gardasil-9 mais pas dans le Cervarix étaient plus élevés dans le groupe ayant reçu deux doses de Gardasil-9. Dans ces deux études menées au Québec, après l’administration de Cervarix aux participants ayant reçu une dose de Gardasil-9, une croissance de 3 à 9 fois des TMG contre les VPH 31, 33, 45, et 52 a été observée. Les TMG d’anti-VPH 58 étaient déjà relativement élevés après la dose de Gardasil-9 et ont augmenté de 1,5 fois après l’administration de Cervarix. Chez les mêmes sujets, après l’administration d’une dose de Cervarix, les TMG d’anti-VPH 6 et VPH 11 ont augmenté de 1,6-1,8 fois. À mentionner que l’importance clinique de différents titres d’anticorps reste inconnue. Par contre, l’augmentation des anticorps contre les types de virus non inclus dans le Cervarix est consistante avec les résultats des études ayant montré une efficacité croisée procurée par ce vaccin.
L’analyse économique montre qu’au Québec, le coût d’un programme utilisant un calendrier mixte serait d’environ 3 M$ de moins par cohorte d’âge vaccinée par rapport au programme actuel à deux doses de Gardasil-9.
On estime que la faisabilité d’utilisation d’un calendrier mixte devrait être assez semblable à celle du calendrier actuel de vaccination, particulièrement pour la vaccination en milieu scolaire.
Le calendrier n’utilisant que le vaccin Cervarix n’a pas été considéré puisqu’il ne protège pas ou protège très peu contre les condylomes. Le calendrier actuel à deux doses de Gardasil-9 fournit une assurance que l’on conservera les acquis à l’égard de la réduction du fardeau associé aux VPH. Cependant, les membres du CIQ estiment qu’un calendrier mixte maximise la réponse immunitaire contre les VPH de type 16 et 18 tout en assurant une bonne immunité contre les autres 7 types de VPH inclus au vaccin Gardasil-9. Le calendrier mixte est l’option la plus efficiente dans l’hypothèse d’un prix unitaire inférieur du Cervarix à celui du Gardasil-9.
