Rapport de surveillance d’incidents et d’accidents en retraitement des dispositifs médicaux 2014-2015

Le rapport d’analyse d’incidents et d’accidents en retraitement des dispositifs médicaux (RARDM) fait état d’incidents et d’accidents survenus dans les différents établissements de soins de santé du Québec et déclarés au cours de l’année 2014-2015. L’incident se définit par la dérogation d’un dispositif médical à une norme reconnue en matière de retraitement des dispositifs médicaux sans qu’il ait été utilisé chez l’usager (INSPQ, 2014). L’accident se définit par la dérogation d’un dispositif médical à une norme reconnue en matière de retraitement des dispositifs médicaux (RDM), dont l’utilisation à l’endroit d’un usager peut entraîner une ou plusieurs conséquences (INSPQ, 2014). Lorsque ces situations surviennent, le répondant d’établissement se voit dans l’obligation de remplir le formulaire de déclaration d’incidents et d’accidents en RDM (AH-223–2-RDM).

Puisse qu’il s’agit du premier rapport de surveillance, les données ressorties sont principalement descriptives et peuvent limiter l’analyse poussée des données présentées dans la discussion. L’implantation d’un formulaire de déclaration spécifique au secteur du RDM et les délais d’implantation de la version du système informatique peuvent avoir contribué à une sous-déclaration durant cette première année de surveillance. Une augmentation possible du nombre annuel de déclarations est à prévoir au fil du temps. Il demeure donc primordial d’analyser ces résultats avec prudence : ceux-ci dépendent de l’implication et de la rigueur des déclarants dans le processus de signalement des lacunes, ceci dans un souci de gestion des risques et d’amélioration de la qualité dans leur établissement.

Le but de la surveillance est :

• d’améliorer la qualité et promouvoir la culture de sécurité des soins;
• de prévenir la récurrence d’incidents et d’accidents :
  • en évaluant les lacunes systémiques en cause de ces événements indésirables;
  • en ciblant les besoins requis, entre autres; la formation, les ressources matérielles, le développement, la mise à jour des protocoles et procédures de RDM.

Pour la période du 1^er avril 2014 au 31 mars 2015 :

• 266 établissements alimentent le registre national des incidents et accidents. Au total 3 771 événements liés au RDM ont été déclarés :
  • De ce nombre, seuls les établissements de soins de santé (113/266) ayant au moins une unité de RDM doivent faire l’analyse de ces déclarations (formulaire AH-223-2-RDM).
  • Sur le total des événements déclarés, 3 360 rapports d’analyse d’incidents et d’accidents en RDM ont été remplis (formulaire AH-223-2-RDM) :
    • plus de 10 % des déclarations (16 établissements) étaient en cours d’analyse en date du 24 juillet 2015;
    • six établissements n’avaient pas commencé l’analyse des événements déclarés;
    • les statistiques de ce rapport se réfèrent au 3 360 RARDM complétés en date du 24 juillet 2015.
  • Près de 77 % des événements déclarés sont des incidents, c’est-à-dire qu’ils sont sans effet sur l’usager, tandis qu’environ 23 % sont des accidents ayant impliqué l’utilisation du dispositif médical chez l’usager. De ce nombre, 66 % des accidents sont de niveau de gravité C, alors que ce type d’accident n’implique pas des conséquences chez l’usager.
• Parmi les 2 597 incidents déclarés :
  • 86 % n’ont pas eu de conséquence sur l’établissement, tel que l’achat de nouveau matériel;
  • près de 43 % d’incidents survenus étaient des situations à risque de provoquer des événements indésirables ou d’avoir des conséquences pour l’usager (gravité A);
  • 57 % d’incidents sont qualifiés d’échappé belle, c’est-à-dire que l’événement indésirable est survenu sans que l’usager soit touché (gravité B).
• L’analyse des données du RARDM démontre que peu d’établissements au Québec possèdent un système de traçabilité fonctionnel en lien avec le RDM. Or, l’absence d’un tel système peut compromettre le processus de gestion des risques en cas de survenue des événements indésirables (ex. : rappel des dispositifs médicaux problématiques ou des patients exposés).
• Le RDM comporte une série d’étapes. Une lacune au niveau d’une de ces étapes ou bris dans la chaîne de retraitement était la cause principale de 71 % d’incidents et de 89 % d’accidents.
• La cause secondaire la plus impliquée lors d’incidents et d’accidents est liée à l’organisation du travail, par exemple la formation, les procédures, la disponibilité d’un appareil, le dispositif ou l’immobilisation.

La mise en place d’un comité des utilisateurs et répondants d’établissements en RDM en collaboration avec le Ministère de la Santé et des Services sociaux et l’Institut national de santé publique du Québec contribuera à l’amélioration des taux de participation des établissements dans le futur. Ces rencontres permettront de répondre aux questions des utilisateurs, de partager leurs expériences et par conséquent, d’améliorer la qualité des données recueillies dans le RARDM.