Surveillance d’incidents et d’accidents en retraitement des dispositifs médicaux

Lire le document

Les plans gouvernementaux sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales de 2010‑2015 et de 2015-2020 (MSSS, 2011a; MSSS, 2015) incluent le développement et le déploiement d’un système de surveillance des événements indésirables en retraitement des dispositifs médicaux (RDM). Dans cette perspective, l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) s’est vu confier le mandat de collaborer au développement et à la mise en place d’un registre national de signalement (déclaration et analyse) d’incidents et d’accidents liés au RDM.

Rappelons qu’un incident réfère à la dérogation à une norme reconnue de RDM, sans toutefois que le dispositif n’ait été utilisé à l’endroit d’un usager (INSPQ, 2014) alors qu’un accident décrit toute utilisation à l’endroit d’un usager d’un dispositif médical ayant fait l’objet d’une telle dérogation.

Le présent plan d’analyse se veut un document de référence méthodologique pour la surveillance d’incidents et d’accidents liés au RDM. Son contenu sera mis à jour en fonction des connaissances dans le domaine et des données de surveillance. Voici les faits saillants de ce plan d’analyse.

Comment fonctionne la surveillance d’incidents et d’accidents liés au RDM?

L’ensemble des données provenant de tous les établissements est déposé dans l’environnement informationnel du Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS). Seules les données non nominatives sont transmises à cette base de données, c’est-à-dire qu’elles ne permettent pas d’identifier l’usager ni le personnel de l’établissement.
Différents indicateurs de surveillance sont collectés lors de la déclaration d’un incident ou d’un accident. Ils nous informent sur les événements indésirables eux-mêmes et permettent le calcul des proportions d’incidents et d’accidents au cours d’une même année financière. La cause principale, les causes associées, le type de dispositif médical (DM) employé, la région sociosanitaire (RSS) de l’établissement sont des exemples d’indicateurs de surveillance.
La validation des données se fait automatiquement par l’inscription des éléments obligatoires qui rend impossible la soumission du formulaire lorsqu’elles ne sont pas remplies. Un tableau résumant les déclarations des événements indésirables est extrait trimestriellement. (voir annexe 3). Le contenu de ce tableau (voir annexe 3) est discuté au Comité des utilisateurs et des répondants d’établissement en retraitement des dispositifs médicaux (CURDM) pour en faire le suivi.
Le CURDM a été créé dans le but d’établir une communication efficace et soutenue avec les nouveaux établissements, de discuter de certains événements marquants et de prendre connaissance du rapport de surveillance annuel produit par l’INSPQ. De plus, des activités de transfert de connaissances entre les différents acteurs du réseau sont organisées en vue d’informer et d’encourager le rehaussement des pratiques.