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Les espaces privés de l'Institut
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 Publications  Bulletins Volume 11 - Année 2000 Numéro 4
Table des matières
LES INFECTIONS RELIÉES AUX PISCINES : UN
PROBLÈME IMPORTANT DE SANTÉ PUBLIQUE ?
Claudine Christin
(1)Direction
de la santé publique de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de
Montréal-Centre, 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3; tél.:
514-528-2400, poste 3233; télec.: 514-528-2459; courriel : cchristin@santepub-mtl.qc.ca; claud.christin@sympatico.ca
(Pour alléger le
texte, le mot piscine fera référence à l'ensemble des installations incluant les
pataugeoires, bains tourbillons, parcs aquatiques, etc.)
Introduction
Vers les années
1880, les piscines, alors appelées bains publics, étaient construites dans une optique
d'hygiène. Les usagers s'exposaient tout de même à des agents infectieux par
une eau plus ou moins polluée1. Avec la
généralisation de la baignoire dans les logements, cette vocation s'est
transformée et, de nos jours, la piscine est une installation servant surtout aux
loisirs, à la détente et à des fins thérapeutiques. Des bassins d'eau sont
également utilisés à des fins d'aménagement, les gens s'y baignant les pieds
sans que cela ne soit conçu pour la baignade.
L'exposition
de la population à l'eau de baignade
Peu
d'informations sont disponibles quant à la fréquence d'utilisation des
piscines par la population. Une vérificationauprès
d'une piscine municipale intérieure, ouverte à l'année, a permis
d'estimer le nombre d'entrées à 328 000 par an2.Dans le cas d'un centre sportif
universitaire, ce nombre a été évalué à 100 000 par an3.Par ailleurs, les trois piscines extérieures
d'un parc montréalais, ouvertes uniquement l'été, ont reçu au total
13 000 personnes en 19994.Quant
au milieu naturel, trois des quatre plages de l'île de Montréal ont été
fréquentées par un total de 73 000 personnes en 1998.Ainsi, considérant le nombre de piscines
publiques intérieures (348) et extérieures (394) répertoriées sur l'île de
Montréal ainsi que le nombre proportionnellement élevé de personnes les fréquentant,
on peut estimer que l'exposition à l'eau de piscine constitue le risque à la
santé relié à l'eau de baignade le plus important du territoire montréalais5.
L'exposition à
l'eau des piscines, des pataugeoires et des bains tourbillons est reconnue en tant
que source d'infections, dont des gastro-entérites, des folliculites, des otites
et diverses infections virales6,7. Certaines
infections ne sont pas associées directement à l'immersion dans l'eau, mais à
l'environnement immédiat des piscines. Ainsi, des transmissions par inhalation de
l'air (Legionnella sp) ainsi que par contact avec le sol (Tinea pedis,
Mycobacterium marinatum) ont été documentées6,8,9,10.
Situation au
Québec
Le bilan des
maladies d'origine hydrique au Québec, de 1989 à 1995, fait état de 10 épidémies
associées aux activités de contact avec l'eau11,12. Ce type de bilan
ne tient toutefois compte que des épidémies déclarées aux directions de santé
publique, ce qui sous-estime la réalité.Trois
de ces éclosions étaient reliées à des piscines et trois autres à des bains
tourbillons.Parmi les infections
rapportées, mentionnons trois folliculites, deux dermatites et une infection des voies
respiratoires, une otite et une conjonctivite.L'agent
causal n'a été identifié que dans un seul cas (Pseudomonas). Le nombre
total de personnes atteintes pour les six événements est d'au moins 54 individus.
Par ailleurs, en
1997, une éclosion de conjonctivite reliée à l'exposition à l'eau d'une
piscine privée est survenue à Laval lors d'une réception.Au total, 23 personnes ont souffert de cette
infection, sur un total de 43 personnes.Le
questionnaire environnemental a révélé que l'eau de la piscine avait été
chauffée quelques jours avant l'événement.Durant
cette période, aucun ajout de chlore n'avait eu lieu, pas plus que lors de la
journée de l'événement. Les propriétaires utilisaient un algicide pensant que ce
type de produit était suffisant pour garantir la qualité microbiologique de l'eau13. Cet épisode met
en évidencele risque potentiel
probablement méconnu de la baignade en piscine privée.
Le nombre
d'éclosions associées aux activités de contact avec l'eau représente
12 % du total des éclosions hydriques répertoriées au Québec (8% reliées à des
piscines, bains tourbillons, etc. et 4% à des eaux récréatives naturelles (lacs,
rivières, etc.)) (figure 1).
Situation aux
États-Unis
Aux États-Unis,
pour la période de 1991 à 1996, le nombre total d'éclosions de nature infectieuse
associé aux eaux récréatives est plus important que celui associé à l'eau
potable. Toutefois, ces dernières totalisent un plus grand nombre de cas, soit
424 951 individus (dont 400 000 reliés à la seule épidémie de Milwaukee) en
comparaison avec 12 639 personnes14,15,16.
Le nombre
d'éclosions associé aux activités de contact avec l'eau représente 59 %
des éclosions hydriques répertoriées aux États-Unis (31 % reliées à des
piscines, bains tourbillons, etc. et 28 %à
des eaux récréatives naturelles (lacs, rivières, etc.)) (figure 2). Le tableau 1
présente les pathogènes les plus souvent rapportésdans les rapports des Centers for disease Control and Prevenion (CDC), pour les
années 1991 à 1996.
Tableau 1:
Maladies, pathogènes et nombre d'éclosions recensés aux États-Unis de 1991 à 1996
associés aux eaux de piscines
Sources: 14,15, 16
On remarque une augmentation de la proportion des
éclosions causées par des protozoaires, tel Cryptosporidium et Giardia.
Pour les années 1995-96 seulement, ces parasites ont causé six des sept épidémies
relevées par le Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Deux de ces épidémies,
causées par du Cryptosporidium, ont affecté à elles seules 8 000 personnes
Le
nombre d'éclosions par type d'équipement démontre que les piscines sont les
plus souvent concernées avec 21 des 52 éclosions, soit 40,3 %, suivies des bains
chauds avec 20 cas (38,5 %). On retrouve également 5 éclosions reliées à
des bains tourbillons (9,6 %), deux reliées à de petites pataugeoires (3,8 %)
et une dans chacun des cas suivants : piscine combinée à un bain tourbillon,
piscine combinée à un bain chaud, glissade d'eau et piscine à vague pour un total
de 7,8 %. Par ailleurs, les éclosions surviennent le plus fréquemment dans
les établissements hôteliers (24 éclosions), suivis des parcs aquatiques ou parcs
d'amusements (8), des maisons privées (7), des installations municipales (5), des
écoles (3), des garderies (2), des appartements (2) et d'un parc de maisons mobiles
(1).
Bien que certaines infections telles les dermatites soient
rarement graves, certaines autres peuvent entraîner des hospitalisations.Un décès a même été rapporté en Angleterre
en 1993, lors d'un épisode d'infection à Escherichia coli 0157 survenu
dans une pataugeoire extérieure17.
L'équipement
Les équipements utilisant l'eau pour le loisir ont
passablement évolué au cours des dernières années. En effet, d'abord limité aux
piscines, le marché offre maintenant divers équipements (spa, bain chaud, bain
tourbillon, bain flottant), qui sont vendus au public et qui ont fait leur apparition dans
les résidences privées, les écoles, les hôtels, les appartements, les condominiums
à logements multiples et dans les clubs de santé. Ils peuvent être situés à
l'intérieur comme à l'extérieur des bâtiments. Par la suite, d'autres
types d'équipements ont vu le jour : glissades d'eau, piscines à vagues,
de réception (splash pool), fontaines d'eau destinées aux jeunes enfants et jeux
d'eau de toute sorte. D'abord utilisées à l'extérieur, certaines de ces
installations sont maintenant couvertes et peuvent être utilisées à l'année.
La
désinfection des piscines
La plupart des
micro-organismes que l'on peut retrouver dans l'eau des piscines sont
sensibles à la désinfection. C'est pourquoi, une désinfection bien effectuée,
combinée à une politique d'intervention adéquate lors d'accident fécal,
diminuera considérablement les risques d'infection.Bien que le désinfectant traditionnel est le chlore, d'autres
désinfectants tel le brome, le dioxyde de chlore, l'utilisation conjointe de
peroxyde d'hydrogène et d'ultraviolet, les ions métalliques (cuivre et
argent), etc. sont maintenant utilisés en Amérique du Nord5,
18, 19.
L'examen des données disponibles sur l'état de la
situation sur le territoire montréalais révèlent des conditions souvent inadéquates.En effet, une étude portant sur 44 pataugeoires
extérieures, 24 piscines extérieures, une glissade d'eau et un bain tourbillon a
fait ressortir que le pourcentage d'installations hors normes relativement à la
désinfection au chlore était de 73 %.De
plus, il n'existe à notre connaissance aucune politique d'intervention
adéquate relative aux accidents fécaux.
Par ailleurs, certains parasites (Cryptosporidium et
Giardia) sont très résistants au chlore.Lorsqu'ils
sont présents, la désinfection habituelle est inefficace.En effet, l'investigation des six épidémies relevées en 1995-96 par
le MMWR a révélé que dans cinq cas, la piscine était désinfectée et filtrée dans
les règles de l'art.La résistance
d'un organisme exposé à un désinfectant est exprimée par CT, où C représente la
concentration de désinfectant en mg/L et T, le temps en minutes d'exposition.À titre d'exemple, Kebabjian20
rapporte que d'après une étude, l'exposition à 80 mg/L de chlore libre
à 25oC
pendant 90 minutes produit un taux d'inactivation de 99 % des oocystes de Cryptosporidium,
correspondant à un CT de 7 200. En
pratique, après une contamination fécale, le chlore résiduel doit être augmenté à
20,0 mg/L et le pH ajusté entre 7,2 et 7,5.Ce
niveau de chlore doit être maintenu pendant au moins 9 heures (540 minutes) , ce qui
équivaut à un CT d'environ 10 00020.
Ce délai serait nécessaire pour assurer la protection de la santé publique.
Aperçu
de la réglementation au Québec
Au Québec, la
qualité des eaux récréatives des piscines et pataugeoires est régie par la Loi sur la
qualité de l'environnement, dont relève le Règlement sur les pataugeoires et les
piscines publiques. Cette réglementation, qui a vu le jour en 1981, ne contient aucune
disposition pour les nouvelles installations tel que les bains tourbillons et les parcs
aquatiques.De plus, le seul désinfectant
mentionné dans le règlement est le chlore. Il ne contient aucune obligation de faire
analyser l'eau et aucune formation n'est exigée pour opérer une piscine.Or, ces éléments se retrouvent dans les
nouvelles réglementations américaines et européennes, de même que dans l'ouest
canadien. Aussi, malgré le peu d'exigences que contient le règlement québécois,
le ministère de l'Environnement du Québec a tout de même la volonté de
l'abroger. Récemment, une commission sur la gestion de l'eau au Québec a
recommandé au gouvernement de conserver ce règlement et de le moderniser21.
Conclusion
La seule application d'une réglementation ne sera
cependant pas suffisante pour protéger la santé publique de façon adéquate. Il
faudra mener des activités d'information en ce qui concerne la fréquentation des
piscines publiques notamment sur les comportements à adopter afin de prévenir la
transmission des infections par l'eau. Par ailleurs, un programme de formation
pour les opérateurs de piscines publiques, comme il en existe dans l'ouest canadien
et aux États-Unis devrait être établi. Pour les propriétaires de piscine
privée, l'information à transmettre devrait inclure l'utilisation adéquate
des produits disponibles et leurs effets réels, de même que les risques à la santé
résultant d'un entretien inadéquat. Références Les intoxications au chlore dans les
piscines publiques du Québec Marion Schnebelen(1)
1) Institut universitaire professionnalisé en environnement, technologies et
sociétés, Marseille - Saint-Charles, France. Courriel: marionschneb@hotmail.com. Ce travail a été
réalisé dans le cadre d'un stage effectué à l'Institut national de santé publique du
Québec.
Introduction
Reconnu pour son efficacité à protéger les usagers des risques
d'infection, le chlore est un désinfectant abondamment utilisé au Québec dans les
piscines publiques et privées.Il est
toutefois considéré comme une matière dangereuse, susceptible de représenter un risque
à la sécurité et à la santé humaine tant lors de sa fabrication, de son entreposage
et de son transport commercial, que lors de son utilisation
1 .
Le présent article traite des intoxications au chlore survenues au Québec dans
des piscines publiques intérieures. Les principales données utilisées dans cette étude
proviennent d'entretiens effectués auprès des directions régionales de santé
publique du Québec (DSP) et des responsables de piscines publiques, de statistiques
recueillies auprès du Centre anti-poison du Québec (CAPQ) et des banques de données
chronologiques de la DSP de Québec.
Les produits chimiques utilisés pour traiter l'eau des piscines publiques
et leurs principaux effets sur la santé
Les principaux produits chimiques
actuellement utilisés pour l'entretien des piscines publiques sont
l'hypochlorite de sodium, NaOCl (eau de Javel), et l'acide chlorhydrique, HCl,
deux composés à base de chlore.Ce sont de
puissants oxydants, incompatibles avec la plupart des produits chimiques (algicide, abat
poussière, dérivé du pétrole, solvant, peinture, etc.), et nécessitant des conditions
d'entreposage spécifiques.Les
accidents impliquant le chlore des piscines sont généralement dus au contact (lors
d'un mélange accidentel ou volontaire) de l'hypochlorite de sodium avec une
solution acide. Lors de la réaction,le
chlore estexpulsé du liquide sous forme de
gaz plus dense que l'air, humide, agressif et corrosif.Ce type de mélange produit un composé appelé
dichlore (Cl2). Il s'agit d'un gaz
dangereux à concentration élevée dont l'inhalation peut provoquer de graves
troubles physiques. Il suffit de savoir que le dichlore a été utilisé comme gaz de
combat pendant la première guerre mondiale pour se rendre compte de son degré de
toxicité.
Les symptômes généralement observés suite à une
exposition aiguë au chlore gazeux sont : l'irritation des muqueuses, la toux,
l'essoufflement à l'effort et au repos, le serrement à la poitrine, la
suffocation, les maux de tête, la nausée, le vomissement et les problèmes pulmonaires
sérieux, quand l'exposition est prolongée. La réglementation
Les aspects entourant la sécurité des piscines publiques
sont régis par plusieurs règlements :
Deux aspects importants ressortent de l'examen de ces règlements : Analyse des données recensées
La compilation des données obtenues auprès des DSP a
permis de recenser 15 cas d'intoxications aiguës au chlore survenus au Québec entre
avril 1994 et avril 1999 dans les piscines publiques intérieures. Deux autres
incidents survenus en 1991 dans une même piscine ont aussi été retenus en cours
d'analyse en raison de leur caractère particulier. En effet, après un premier
incident et la diffusion d'un avis de santé publique auprès de la municipalité
concernée, un second incident similaire s'est produit 6 jours après impliquant les
mêmes préposés au traitement de l'eau.
Les incidents entraînant des émanations de chlore gazeux
surviennent principalement dans les piscines municipales et les centres culturels (8 cas
sur 17 ou 47 %), suivis des écoles (35 %) et des hôtels (18 %) (figure
1).
Ils sont provoqués dans la majorité des cas (47 %)
par des erreurs de manipulation de la part des techniciens (figure 2). Par exemple,
lors d'un cas survenus à Rimouski, le préposé à l'entretien avait utilisé
de l'acide muriatique pour nettoyer un baril de chlore jugeant l'eau chaude
inefficace pour effectuer cette tâche. Des émanations de chlore se sont alors
produites, puis se sont répandues dans la piscine
En corrélant les circonstances des incidents avec le type
d'établissement, nous pouvons constater que la principale cause des incidents
survenant dans les piscines d'école est l'erreur de manipulation (figure 3).
Il est fort possible que cet état de fait s'explique par le mode de gestion
de ces piscines. En effet, dans le milieu scolaire, la convention collective
spécifie qu'un préposé à l'entretien détient les capacités nécessaires
pour traiter l'eau d'une piscine en plus de ses tâches quotidiennes
d'entretien des locaux. Dans les faits, 40 % des responsables des piscines
publiques interrogés à ce sujet ont répondu que leur personnel n'était pas formé
aux consignes de manipulation et de sécurité des produits chimiques utilisés. De
plus, seulement 30 % utilisent les équipements adéquats pour les manipulations
: gants, lunettes protectrices, vêtements étanches, etc.
Les données indiquent par ailleurs que les défaillances
techniques surviennent principalement dans les piscines municipales. La majorité
des cas sont associés à un fonctionnement défectueux des pompes d'injection
automatiques qui continuent d'injecter les produits chimiques alors que le système
de filtration de la piscine est arrêté, suite à une panne électrique par exemple. Deux
incidents sont associés à une concentration en excès de chlore dans l'air suite à
une sur-fréquentation de la piscine entraînant une augmentation de la concentration des
chloramines. En effet, plus il y a de baigneurs, plus les substances azotées
apportées (sueur, urine, salive, cosmétique, etc.) sont importants. Elles
réagissent avec les produits de désinfection de l'eau pour former des chloramines
qui polluent l'air. Enfin, un seul cas de vétusté du matériel a été
recensé dans une école.
Les données font également ressortir que le personnel de
l'établissement a été incommodé par les vapeurs de chlore dans 50 % des cas.
Des baigneurs ont été intoxiqués dans 70 % des cas, et hospitalisés dans
50 % des incidents. Les principaux symptômes suite à l'exposition aux
vapeurs de chlore étaient associés à des problèmes respiratoires (toux, essoufflement,
dyspnée). La toux est d'ailleurs un symptôme qui a été rapporté dans près
de 60 % des cas (10 incidents sur 17). Les piscines d'école sont les
endroits où l'on a déploré le plus de personnes intoxiquées. Ces
évènements ont parfois affecté plus de 30 personnes, majoritairement des étudiants qui
suivaient un cours de natation au moment de l'incident.
Parmi les mesures prises par les responsables de piscine
publique après l'événement, signalons qu'une proportion importante
(50 %) ont opté pour l'automatisation du système d'injection, mesure
permettant d'éviter les manipulations de produits chimiques. L'amélioration du
système de ventilation est une option également adoptée par plusieurs d'entre eux
(30 %). Il est à noter que la ventilation doit idéalement se situer le plus
près possible du sol, expulser l'air à l'extérieur des locaux et introduire
de l'air extérieur, afin d'éviter de brasser et de propager l'air
contaminé du local technique, comme cela s'est produit dans 50 % des accidents.
Ceci s'explique par le fait que le chlore gazeux a tendance à se maintenir au
niveau du sol puisqu'il est deux fois et demi plus dense que l'air. Par
ailleurs, des mesures concernant la formation du personnel technique ont été prises dans
40% des cas. L'intervention lors d'un épisode
d'intoxication au chlore
Lors d'épisode d'intoxication, les intervenants
de santé publique ont déploré le manque d'organisation et d'uniformité
dans la gestion de ces événements. En effet, 60 % d'entre eux ont été
avisés après l'événement et, dans certains cas, de façon beaucoup trop tardive.
Dans 60 % des cas, un médecin de santé publique a tout de même pu se rendre
sur les lieux. Par ailleurs, le manque d'effectifs en santé environnementale,
particulièrement pour les régions périphériques est une des raisons évoquée pour
expliquer la difficulté à se rendre sur les lieux
Par ailleurs, les intervenants en santé environnementale ont soulevé
divers besoins lors des entretiens : Solutions à envisager pour prévenir les incidents
La formation des préposés à l'entretien des
piscines
En l'absence de formation adéquate, les responsables
de piscine peuvent difficilement prévenir les incidents et y faire face de façon
efficace. Le type de formation à envisager doit comprendre les aspects techniques
quant aux caractéristiques, à l'entreposage et à l'utilisation des produits
chimiques ainsi que les consignes de sécurité de base.
Le matériel et les produits utilisés
Des efforts doivent être entrepris pour favoriser
l'utilisation de produits moins corrosifs et plus naturels ou d'appareils
permettant de réduire l'utilisation des produits chimiques de désinfection comme
les ionisateurs dont les électrodes d'argent et de cuivre retiennent les particules
en suspension. Dans le contexte actuel, il demeure toutefois difficile d'utiliser des
produits autres que le chlore pour la désinfection compte tenu d'abord de la
réglementation inappropriée, mais également du monopole des fabricants de chlore. En
effet, bon nombre de piscines publiques sont gérées à la fois par la municipalité
concernée et un groupe privé qui se charge du traitement de l'eau. Ce groupe
est généralement associé par contrat à un fabricant de chlore qui lui fournit les
produits chimiques nécessaires, conférant à ce dernier la liberté de sélectionner les
produits chimiques à utiliser.
La sensibilisation des divers acteurs
Une prévention efficace doit bien sûr couvrir le plus
grand nombre d'acteurs susceptibles d'être impliqués, à une étape ou à une
autre, dans la gestion de la problématique : Conclusion
Les principaux risques d'accident reliés au chlore en piscine
publique sont associés aux manipulations inadéquates des produits chimiques et, dans une
moindre mesure, aux défaillances techniques du matériel de traitement de l'eau.
Il s'agit d'événement non négligeables d'un point de vue de
santé publique puisque selon les données recensées, des baigneurs ont été intoxiqués
dans 70 % des incidents et hospitalisés dans 50 % des cas. Afin de
prévenir plus efficacement ce type d'incident, il faudra organiser des campagnes de
prévention axées sur la formation du personnel technique des piscines publiques et la
sensibilisation aux dangers d'utilisation des produits chimiques utilisés pour la
désinfection.
Références Infections respiratoires et nitrates dans l'eau potable Diabète et nitrates dans
l'eau potable Interactions métaboliques entre différents
thrihalométhanes Colloques 7-9 novembre 2000; Journées annuelles de santé publique
2000; Hôtel Delta, Montréal; Un atelier sur la gestion du risque aura
lieu le 9 novembre et abordera particulièrement les thèmes du principe de précaution et
de l'acceptabilité sociale du risque. Information: Marlène Gauthier,
Conférence des régies régionales de la santé et des services sociaux du Québec, 888,
rue St-Jean, Québec, QC, G1R 5H6, tél.: 418-523-4290, téléc.: 418-523-8382;
marlene.gauthier@ssss.gouv.qc.ca.
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BISE, le Bulletin d'information en santé environnementale, est publié six fois par année par l'Institut national de santé publique du Québec.
