Catégories : Enfants, Exposition aux métaux lourds Publié le 15/08/2006

Suzanne Brisson et Alexandra Kossowski(1)

(1) Direction de santé publique de Montréal, Agence de santé et de services sociaux de Montréal,1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3. Téléphone: 514-528-2400, poste 3293, télécopieur: 514-528-2352. Courriel: sbrisson@santepub-mtl.qc.ca

Mise en contexte

Au cours des dernières années, plusieurs cas d’intoxication au plomb chez de jeunes enfants ont été déclarés à la Direction de santé publique (DSP) de Montréal, dans le cadre du système québécois des maladies à déclaration obligatoire (MADO) par agents chimiques. Dans cet article, nous résumerons trois épisodes d’intoxications, le premier survenu en 2002 et les deux autres, en 2005, puis nous présenterons le produit en cause, ses effets sur la santé ainsi que quelques exemples d’interventions réalisées à travers le monde.

Épisode de 2002

En 2002, un médecin rapporte trois cas d’intoxication au plomb chez des enfants âgés de 7 mois, 11 mois et 2 ans et demi, dont deux provenant de la même famille. Les valeurs de plombémie sont respectivement de 1,18 µmol/L, de 1,17 µmol/L et de 0,54 µmol/L. Après investigation, la principale source d’exposition suspectée pour ces cas s’avère être l’application d’un cosmétique pour les yeux, un produit appelé khôl. Une analyse du contenu de ce produit utilisé sur les enfants est alors demandée. Le khôl en question provient de l’extérieur du Canada. Les deux échantillons analysés révèlent une composition en plomb de 78 % et de 92 %. Du counselling est alors offert à la famille. L’événement est considéré, à ce moment, comme isolé. À la suite du retrait de l’exposition au produit contaminé, le suivi des enfants démontre une diminution de la plombémie à 0,81 µmol/L après six mois pour l’enfant de 7 mois et à 0,62 µmol/L après un mois pour l’enfant de 11 mois. Aucun autre résultat ne fait l'objet d'une déclaration par la suite.

En 2005, la déclaration de deux autres épisodes d’intoxication au plomb chez des enfants, reliés vraisemblablement au khôl, réactualise ce problème.

Premier épisode de 2005

En janvier 2005, un médecin traitant suspecte une intoxication au plomb chez un enfant de deux ans compte tenu des signes cliniques observés (anémie) et de sa connaissance du lien entre le khôl et les intoxications au plomb. Le médecin demande alors une mesure de plombémie pour l’enfant concerné ainsi que pour ses frères et sœurs. Deux résultats de plombémies sont à déclaration obligatoire, soit 0,61 µmol/L pour l’enfant de 2 ans et 0,86 µmol/L pour sa sœur (asymptomatique) de 5 ans. Aucun autre facteur de risque potentiel d’intoxication au plomb, tel que l’ingestion de peinture contaminée au plomb ou l’exposition professionnelle des parents au plomb, n'est alors identifié. Une demande est faite aux parents pour obtenir le khôl utilisé, acquis à l’extérieur du Canada, afin de le faire analyser; mais il s’avère que ceux-ci ne disposent plus du produit concerné. Toutefois, le suivi des enfants, à la suite de l’arrêt de l’utilisation du khôl, démontre un abaissement de la plombémie après un mois à 0,49 µmol/L pour l’enfant de 2 ans et après cinq mois à 0,79 µmol/L pour sa sœur de 5 ans. Aucun autre résultat n'est déclaré par la suite.

Face à cette situation et compte tenu des risques que peut entraîner une plombémie élevée chez les jeunes enfants, la DSP de Montréal entreprend alors des démarches pour mieux définir les risques associés à l’usage du khôl. En plus d’effectuer une revue de la littérature sur le sujet, la DSP se procure dans un marché choisi aléatoirement sur l’Île de Montréal un échantillon de khôl traditionnel, vendu sous forme de poudre. L’analyse du produit, effectuée par le laboratoire de toxicologie de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), révèle une concentration en plomb de 40 %. La DSP prend dès lors la décision d’aviser le Bureau de la sécurité des produits de Santé Canada de la présence et de la vente sur le territoire montréalais de khôl contaminé au plomb.

À la suite de ce signalement, Santé Canada effectue des analyses de khôl vendu dans trois grandes villes canadiennes, soit Montréal, Toronto et Vancouver. Sur les 14 échantillons analysés, cinq contiennent du plomb dans des proportions moyennes de 40 %. Les produits proviennent de différents pays, dont l’identification n’est possible que lorsque les flacons comportent une étiquette. Les résultats de cette enquête sont présentés au tableau 1. À ce jour, Santé Canada interdit toute présence de plomb dans les cosmétiques. Tout importateur de cosmétiques doit en effet déclarer les composantes chimiques du produit importé et respecter les normes d’étiquetage requises(a). Le 28 septembre 2005, Santé Canada faisait paraître sur son site Web un avis concernant la présence de plomb dans certaines variétés de khôl, incluant les photographies des cinq produits identifiés lors de l’analyse(b).

Tableau 1. Résultats des analyses d’échantillons de khôl effectuées en 2005 par Santé Canada

tableau 1 - article 1

Deuxième épisode de 2005

En octobre 2005, un médecin omnipraticien de Montréal demande une plombémie pour une patiente de 2 ans et demi qui présente une anémie ferriprive et une histoire de comportement pica(c). Comme la plombémie de l’enfant s’élève à 1,44 µmol/L, le médecin réfère la famille à l’urgence d’un centre hospitalier pédiatrique afin d’évaluer le risque d’intoxication aiguë chez l’enfant. Le pédiatre appelé en consultation, informé de l'alerte diffusée par Santé Canada en septembre 2005, remarque la présence de khôl sur les yeux de la mère enceinte d’un quatrième enfant de même que sur les trois fillettes l’accompagnant. Après vérification de l’information auprès de Santé Canada, il s’avère que le khôl utilisé par la famille a été acheté au Canada et qu’il est un des produits identifiés comme étant contaminés au plomb. Une plombémie est alors demandée pour les trois jeunes filles ainsi que pour leur mère.

Les résultats de plombémie des trois enfants sont à déclaration obligatoire, soit :

  • 0,64 µmol/L pour l’enfant de 17 mois, avec khôl, sans comportement pica;
  • 0,66 µmol/L pour l’enfant de 4 ans, avec khôl, sans comportement pica;
  • 1,2 µmol/L pour l’enfant de 2 ans et demi, avec khôl, avec comportement pica.

Compte tenu du comportement pica rapporté chez l’un des enfants, l’investigation porte entre autres sur les sources potentielles de plomb dans l’environnement de ce dernier. L’investigation ne permet pas d’identifier clairement une source possible (p. ex. plombémie connue dans le voisinage, présence de plomb au travail ou lors des loisirs du père, utilisation de vaisselle traditionnelle contaminée, utilisation de jouets de provenance extérieure et endommagés, prise de médicaments ayurvédiques(d), présence potentielle de peinture intérieure à base de plomb, fréquentation de lieux contaminés), si ce n’est la présence de quelques écailles de peinture sur le balcon avant du logement. Cependant, la mère soutient que l’enfant au comportement pica n’ingère pas d’écailles de peinture, mais plutôt des morceaux de crépi et de ciment se détachant du revêtement des briques de la maison.

Des échantillons des sources soupçonnées sont alors prélevés pour analyse au laboratoire de toxicologie de l’INSPQ. Les résultats obtenus sont les suivants:

  • 180 000 µg/g (18 %) pour le khôl;
  • 3,7 µg/g pour les écailles de peinture du balcon;
  • 16 µg/g pour le ciment d’origine (entre les briques);
  • 5,8 µg/g pour le ciment de réparation (entre les briques).

À la suite de l'arrêt de l'utilisation du khôl par la famille, un suivi est effectué par le pédiatre. En décembre 2005, deux résultats de plombémie sont à déclaration obligatoire, soit 0,66 µmol/L chez l’enfant de 4 ans, sans comportement pica, et 0,89 µmol/L chez celui de 2 ans et demi, après arrêt du comportement pica. Aucun autre résultat n'est déclaré par la suite.

Le khÔl - Un produit cosmétique traditionnel

Le khôl est un produit cosmétique traditionnel pour les yeux utilisé dans les pays du Moyen-Orient, de l’Afrique du Nord et de l’Asie. Cette substance poudreuse, de couleur généralement sombre (voir figure 1), est aussi nommée surma, kajal ou al-khal dans certains pays comme l’Inde, le Pakistan, l’Iran et le Népal2. Le khôl est aussi associé à des croyances spirituelles et médicales (protection contre les infections oculaires). Pour certains, il éloigne du mauvais œil ; pour d’autres, il est bénéfique pour les yeux et il embellit le regard1. Son utilisation à des fins esthétique ou culturelle est très ancienne. On rapporte que le khôl provenant de tombeaux égyptiens était composé d’antimoine et de sulfure de plomb. Une étude effectuée sur 22 échantillons de khôl utilisés de nos jours n’a démontré que de faibles concentrations d’antimoine, soit moins de 0,1 % alors que la concentration en plomb de plusieurs échantillons variait entre 3 % et 70 %1. Selon les auteurs de cette étude, comme l’antimoine est une substance plus rare et plus dispendieuse, elle aurait été graduellement remplacée à travers le temps par le plomb. Par ailleurs, le pays d’origine du produit ne serait pas un indicateur fiable de la présence de plomb dans le khôl.

Bien que le khôl soit surtout utilisé par les femmes, il est aussi porté par les hommes et les enfants, y compris les jeunes bébés. L’âge de la première application est variable. Certaines femmes l’appliquent sur les yeux de leur nouveau-né tandis que d’autres attendent que celui-ci ait quelques mois de vie. L’application de khôl sur le nombril des nouveau-nés dans le but de favoriser la guérison de la rupture du cordon ombilical serait également une pratique présente dans certaines communautés2,3.

figure 1 - article 1

Figure 1 – Aperçu du khôl traditionnel vendu sous forme de poudre

Le plomb et la santé

La mesure du taux de plomb dans le sang (plombémie) demeure la meilleure façon d’évaluer les effets toxiques potentiels du plomb. Elle est aussi un bon indicateur d’une exposition récente (demi-vie de 30 à 35 jours). Ce test facilite donc le suivi des cas et permet de mesurer l’impact du retrait du sujet de la source d’exposition4.

Plusieurs recherches réalisées au cours des dix dernières années ont montré qu’à la suite d’une exposition chronique au plomb, les enfants dont la plombémie est supérieure à 0,5 µmol/L sont plus à risque de présenter des troubles d’apprentissage et des problèmes de comportement5,6 Par contre, s’il y a généralement un consensus scientifique sur la relation inverse entre une plombémie élevée et le quotient intellectuel, la présence d’un effet à des valeurs de plombémie inférieures à 0,5 µmol/L est encore sujette à discussion. À ce jour, la communauté scientifique n'est pas en mesure de définir précisément un niveau de plombémie sans effet sur la santé, notamment sur le développement cognitif du jeune enfant. En conséquence, selon l'Institut national de santé publique du Québec « toutes les connaissances récentes invitent à la prudence et l'objectif des autorités de santé publique est de réduire le plus possible le niveau d'exposition au plomb de tous les enfants sans oublier l'exposition qui survient pendant la période particulièrement critique de la vie foetale »4. Aux États-Unis, compte tenu des effets néfastes du plomb sur le développement cognitif, il a été retenu comme objectif national d’éliminer les plombémies supérieures à 10 µg/dL [0,48 µmol/L] chez les enfants d’ici 20107.

Entre 1991 et 1997, l’American Academy of Pediatrics (AAP) et les Centers for disease control and prevention (CDC) recommandaient le dépistage universel de l’intoxication au plomb chez les enfants à l’aide de plombémies effectuées à l’âge d'un an et de deux ans. Compte tenu d’une diminution importante de l’exposition au plomb, l’orientation vers un dépistage ciblé est maintenant privilégiée et le développement de critères de dépistage est présentement en cours. Au début de l’année 2005, les recommandations de dépistage étaient les suivantes8:

  • Dépistage pour tous les enfants éligibles au programme Medicaid;
  • Pour les enfants non éligibles au programme Medicaid, les médecins doivent appliquer les recommandations de dépistage proposées selon leur lieu de pratique. Plusieurs États et quelques municipalités proposent des critères de dépistage développés à partir des recommandations des CDC et/ou de leurs propres données(e).
  • L’approche concernant le dépistage des enfants non éligibles au programme Medicaid et qui vivent dans des régions où les autorités n’ont pas proposé de critères spécifiques de dépistage est moins claire. Le dépistage ciblé est préférable selon l’AAP; cependant en l'absence de recommandations spécifiques et en attendant le développement d'outils de dépistage bien validés, l'Association supporte le dépistage de tous les enfants de ces régions.
  • Dépistage pour tous les enfants immigrants récents, réfugiés ou en adoption internationale dès leur arrivée aux États-Unis.

Le pourcentage d’enfants canadiens ayant une plombémie élevée serait similaire à celui des États-Unis, soit de 4 à 5 %9. Au Canada, il n’existe pas de recommandations précises de dépistage de l’intoxication au plomb chez les enfants. Sanborn et al9, soulignant les manifestations neurobiologiques subtiles d’une intoxication chronique au plomb, suggèrent néanmoins aux médecins de considérer une mesure de la plombémie chez les enfants qui présentent des retards de croissance, des troubles du comportement ou d’apprentissage, des troubles d’audition ou de langage, des déficits de l’attention, des retards de développement, une anémie microcytaire ou des problèmes d’insomnie.

Il est important de mentionner que même si la principale source d’intoxication au plomb chez les enfants d’Amérique du Nord reste la vieille peinture à base de plomb, la proportion des autres sources d’exposition, parfois inusitées, n’est pas négligeable2,10 Le département de santé publique de l’État de l’Iowa a publié en 2005 une liste de sources d’exposition au plomb autres que la peinture à base de plomb(f). L’Institut de veille sanitaire français vient également de publier en 2006, un document intitulé « Sources inhabituelles d’intoxication par le plomb chez l’enfant et la femme enceinte », également disponible dans Internet(g).

Plusieurs études ont associé l’utilisation de khôl à des plombémies élevées chez des enfants. Une étude américaine a fait ressortir une différence significative entre la plombémie des enfants de communautés pakistanaise et indienne exposés au khôl et les enfants de ces mêmes communautés non exposés au produit (0,62 µmol/L vs 0,21 µmol/L)13. L’intoxication des enfants par le khôl contenant du plomb se ferait par ingestion. Les jeunes enfants auraient en effet tendance à se frotter les yeux lorsque ceux-ci sont irrités par le khôl, pour ensuite porter leurs doigts contaminés à leur bouche14. L’absorption par le canal nasolacrymal a également été suggérée13.

L’absorption intestinale du plomb est influencée par le type de dérivé ingéré, par le contenu gastro-intestinal et par l’âge4. De plus, elle est augmentée en présence de certaines carences nutritionnelles dont celles en fer, en zinc et en calcium15. Alors qu’un adulte absorbe à peine 10 % du plomb ingéré, l’enfant peut quant à lui en absorber jusqu’à 50 %. L’enfant de moins de deux ans est particulièrement vulnérable car c’est durant cette période de vie que la fraction de plomb absorbée à la suite de l’ingestion est la plus importante. Ce n'est que vers l'âge de 10 ans que la fraction d'absorption atteint la valeur généralement retrouvée chez l'adulte4.

Exemples d’interventions en lien avec l’utilisation du khôl

Connaissant les dangers associés au khôl, les autorités de santé publique de la Grande-Bretagne ont interdit l’importation et la vente de surma (khôl) en 1984 (Cosmetic product safety regulation). Malgré cette interdiction, le khôl serait encore utilisé dans ce pays. Selon Parry et Eaton1, des documents gouvernementaux non publiés ont conclu que la majorité du khôl entrait en Grande-Bretagne par les bagages des particuliers. Même si le produit devrait normalement être saisi aux douanes, l'interdiction n'est pas appliquée étant donné le nombre trop important de ressources et de vérifications requises pour l’application de cette réglementation. Devant cette situation, les autorités auraient plutôt favorisé la mise en place d’une campagne de sensibilisation. Cependant, tel que mentionné par les auteurs, certaines personnes croient que le programme de communication sur le risque d’intoxication au plomb associé à l’usage de khôl aurait eu peu d’impact sur le problème.

Mojdehi et Gurtner3 relatent l’expérience du département de santé publique d’Alexandria en Virginie face au problème des intoxications au plomb par le khôl. Les intervenants ont choisi d’organiser des focus group regroupant une quarantaine de femmes originaires de l’Inde, du Moyen-Orient et d’Afrique du Nord afin de mieux circonscrire la question et d’élaborer une approche communautaire. Des 40 femmes ayant participé au focus group, 60 % ne connaissaient pas le lien entre le khôl et le plomb, tandis que les connaissances de celles qui étaient au courant de la présence de plomb dans le khôl (40 %) étaient plutôt confuses. L’intervention choisie par le département de santé publique d’Alexandria a consisté à élaborer un dépliant à l’intention des parents, traduit dans plusieurs langues, recommandant l'utilisation d'un khôl sans plomb identifié par leur laboratoire de santé publique. Par ailleurs, les femmes interviewées ont identifié la télévision communautaire comme étant la meilleure façon de les rejoindre.

Conclusion

L’information disponible à l'heure actuelle semble indiquer le besoin d’une approche communautaire auprès des parents susceptibles d’appliquer du khôl sur leurs jeunes enfants. Il ne s'agit pas de bannir l’utilisation de ces produits cosmétiques puisque ceux-ci ne semblent pas présenter de risque pour la santé lorsqu’ils ne sont pas contaminés au plomb. Cependant, il s'avère difficile de recommander l’achat d’un produit spécifique puisqu'une certaine proportion du khôl vendu au Canada ne respecte pas les normes édictées. L’utilisation du khôl chez les jeunes enfants et chez les femmes enceintes devrait donc être évitée à moins de disposer de la certitude, que ce soit par Santé Canada ou à la suite d’une analyse de laboratoire, que celui-ci est exempt de plomb.

Les médecins devraient être sensibilisés au problème de l’intoxication chronique au plomb chez les jeunes enfants, qui demeure une cause évitable de troubles cogni­tifs potentiellement importants. Malgré la forte baisse des plombémies en Amérique du Nord, principalement associée au contrôle des sources d’exposition telles que l’essence, la peinture et différents produits de consommation, il demeure néanmoins que l’exposition au plomb par l’entremise de sources moins bien identifiées reste présente. Les déclarations de plombémies égales ou supérieures au seuil de déclaration de 0,5 µmol/L chez les enfants devraient faire l’objet d’une enquête approfondie afin d’identifier les sources potentielles d’exposition et ainsi de prévenir la survenue d’autres cas.

RÉFÉRENCES

1. Parry, C., Eaton, J., 1991. Khôl : A lead hazar­dous makeup from the Third World to the first World. Environmental Health Perspectives, 94 : 121-3.

2. Food and Drugs Administration (FDA), 2003. Kohl, Kajal, al Kahl, or Surma : By any name, a source of Lead poisoning. Tiré de FDA www.cfsan.fda.gov/~dms/cos-kohl. html.

3. Mojdehi, G., Gurtner, J., 1996. Childhood Lead poisoning through Khôl. American Journal of Public Health, 86 : 587-8.

4. Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), 1998. Définition nosolo­gique d’une maladie à déclaration obligatoire ou d’une intoxication et d’une exposition significative. Le plomb. 18 p.

5. Canfield R.L., Henderson C.R., et al, 2003. Intellectual impairement in children with blood lead concentrations below 10 mg per decilitre. N Engl J Med, 348 (16) : 1517-26.

6. Lidsky, T., Schneider, J., 2003. Lead neuro­toxicity in children : basic mechanisms and clinical correlates. Brain journal of neurology, 126 : 5-19.

7. US Department of Health and Human services. Healthy People 2010. 2nd ed. Washington DC : US Dept of Health and Human Services, 2000. www.healthy people.gov/Document/HTML/Volume1/08Environmental.htm #_Toc490564710

8. American Academy of Pediatrics, 2005. Policy Statement, Organizational principles to guide and define health care system and/or improve the health of all children. Committee on environmental health. Lead exposure in children : prevention, detection, and management. Pediatrics, 116 (4). October 2005.

9. Sanborn, D., Abelsohn, A., Campbell, M., Weir, E., 2002. Identifying adverse environmental effects : 3 Lead exposure. CMAJ, 166(10) : 1287-92.

10. Jones, T.F., Moore, W.L, Craig, A.S., Reasons, R.L., Schaffner, W, 1999. Hidden threats : Lead poisoning from unusual sources. Pediatrics, 104 :1223-5.

11. Iowa Department of Public Health, 2005. Sources of Lead other than lead based paint. www.idph.state.ia.us/eh/common/pdf/lead/lead_source.pdf.

12. Institut de veille sanitaire, 2006. Sources inhabituelles d’intoxication par le plomb chez l’enfant et la femme enceinte. Note technique. Mise en ligne le 24 février 2006. www.invs. sante.fr/publications/2006/saturnisme_note_technique/saturnisme_note_ technique.pdf

13. Sprinkle, R.V., 1995. Leaded eye cosmetics : a cultural cause of elevated lead le­vel in children. J Fam Pract, 40(4) : 358-62.

14. Hardy, A.D., Sutherland, H.H., Vaishnav R., 2002. A study of the compo­sition of some eye cosmetics (khols) used in the United Arab Emirates. Journal of Ethnopharmacology, 80 : 137-45.

15. ATSDR, 2000. Case studies in environ­mental medicine. Lead toxicity. Environmental Alert. www.atsdr.cdc.gov/HEC/CSEM/lead/

(a) www.hc-sc.gc.ca/cps-spc/person/cosmet/index_f.html

(b) www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/2005/2005_103_f. html

(c) Trouble du comportement alimentaire consistant à ingérer des subtances non comestibles.

(d) L'ayurvéda est un système de médecine traditionnelle et holistique ayant vu le jour en Inde il y a 3 000 ans, qui est considéré comme étant à l'origine de la médecine et de tous les autres systèmes de santé, tant orientaux qu'occidentaux (Grand dictionnaire terminologique de l'Office québécois de la langue française).

(e) Ces recommandations peuvent être obtenues en consultant le site Web développé à cet effet, à l’adresse suivante : www.cdc. gov/nceh/lead/grants/contacts/CLPPP%20MAP.htm.

(f) Disponible à l’adresse suivante : www.idph.state.ia.us/eh/common/pdf/lead/lead_ source.pdf11

(g) Disponible à l'adresse suivante: www.invs.sane.fr/publications/2006/saternisme_note_technique/index.html12

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